超声引导下外周置入中心静脉导管术的配合与护理

王卫珍,余 力,吕秀燕

(台州医院 ,浙江 临海 317000)

外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)广泛应用于临床,为患者实施静脉治疗开辟了一条有效的静脉通路,尤其适用于肿瘤科反复化疗及病情不稳定需要随时用药的患者[1]。对于局部血管状况尚可的患者,通过肉眼观察和触摸对血管进行评价后穿刺置管;对于静脉条件较差患者,则可在超声引导下行PICC置管术。2008年2月至2009年3月,本院放疗科对22例静脉条件较差患者在B超室超声引导下实施PICC置管术,现将配合与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 22例,男 9例,女 13例;年龄43～74岁,平均 56.3岁;肺癌 8例,结肠癌 4例,直肠癌 2例,乳腺癌8例;静脉条件:17例体型偏胖,通过肉眼观察及触摸找不到可供穿刺的静脉,5例术后已行多次输液治疗,外周静脉条件差,不能行常规PICC置管。

1.2 超声引导下PICC置管方法 操作由B超室医生及PICC置管护士共同完成。患者平卧于B超检查床上,头垫软枕,穿刺肢体外展 90°,在肘上2横指贵要静脉处作记号[2],测量置管长度,在预穿刺上方臂下放压脉带。置管护士常规消毒穿刺部位,戴无菌手套,建立无菌操作区域,准备PICC导管及预冲管并检查。B超室医生用碘伏大棉球消毒B超探头及探头柄上方约30 cm,共3遍,待干后戴无菌手套,左手握超声探头扫描穿刺侧上臂,助手启动彩超,根据血流及音频信号并结合显示屏横切面图上的搏动信号快速找到肱动脉位置,依次可见与肱动脉伴行的肱静脉及肱静脉内侧的贵要静脉,探查贵要静脉的位置及走向,观察血流状况、血管内径、管壁厚度、管壁距体表距离。置管护士扎止血带,使贵要静脉充盈,B超室医生在肘上2横指处用左手将超声探头纵向固定,右手持穿刺针在探头下方与皮肤呈70°角缓慢进针,观察超声屏幕,直到针尖刺入血管内,此时有突空感,再进针1～2 cm,退出针芯,松开止血带,用超声探头压迫穿刺点上方静脉,减少出血,此时置管护士送管,指导患者头转向一侧,送入预测量长度,抽到回血,拔出套管针;医生再用探头探测锁骨下静脉及颈内静脉,锁骨下静脉见导管导丝影而颈内静脉未见导管导丝影,提示导管进入上腔静脉可能性大,拔出导丝,局部修剪,妥善固定。去放射科摄胸片,观察PICC导管头端位置。

1.3 结果 本组21例在贵要静脉置管,1例在肱静脉置管;18例1次穿刺置管成功,4例2次穿刺置管成功,无置管失败病例。

2 护 理

2.1 心理护理 患者对PICC技术不了解,又由于血管条件差,容易产生紧张、害怕情绪。护士和患者沟通,结合相关图谱向患者及家属耐心介绍超声引导PICC置管的优点及操作过程中需要配合的事项,讲解可能出现的并发症及处理原则,消除患者不良情绪。

2.2 血管和PICC导管的选择 穿刺部位的选择应遵循易穿刺、易固定、避开神经及动脉的原则,首选贵要静脉;定贵要静脉穿刺点时,宜选择肘关节上3～4 cm(肘上2横指)处,此处静脉管径最粗,置管途径最直、最短[3],血流速度快,导管在血管内处于漂浮状态,穿刺和送外套管时,不易损伤血管内膜,且该处平坦,无菌贴膜易于固定,相对远离动脉;如患者的贵要、正中、头静脉无置管条件,可选择肱静脉置管,注意肱静脉与动脉及神经相伴而行,穿刺时观察超声显示,避开神经、动脉;尽量避免选择头静脉,因其易痉挛导致置管失败,而且易产生静脉炎。在确定静脉后,选择静脉血管直径与所选择PICC管直径比应大于2∶1[4],以不影响PICC导管置管期间局部组织的血供及静脉回流。本组21例选择贵要静脉,用 4Fr PICC导管;另1例贵要静脉置管患者在送管至21 cm时送管困难,用B超探头扫描,发现距穿刺点21 cm处血管直径不足2 mm,拔管后再次用4 Fr PICC管行肱静脉穿刺。

2.3 超声引导下PICC操作注意点 超声探头选定穿刺静脉后,将穿刺针在探头下方与皮肤呈70°角进针,同时观察超声屏幕,见穿刺针突破血管后将针头斜面朝上,沿血管走行缓慢进入1～2 cm;注意穿刺速度不宜过快,以免穿透血管;穿刺过程中通过超声屏幕观察进针位置与血管是否有偏差,如有偏差,必须将针退至皮下重新调整方向再穿刺,不可在穿刺过程中扭动穿刺针使其走“S”形路线,导致送管困难。本组病例穿刺置管过程适时观察,没有出现上述情况;2例患者行PICC置管进针时,穿刺针刺破血管致局部肿胀,送管困难,选择上段静脉进行2次穿刺置管成功;2例患者穿刺后由于静脉管径小致送管困难,进行2次穿刺,1例选择肱静脉,1例选择贵要静脉上段进针,送管顺利。

2.4 置管后护理 置管后,局部加压包扎24 h,尤其在置管后至摄片过程中,嘱患者继续用手压迫穿刺点,置管24 h内减少走动,尽量不做脱上衣等动作,以减少穿刺点出血发生;加强观察,注意穿刺点有无渗血、渗液及皮下血肿[5],同时观察穿刺侧前臂及手背有无肿胀、末梢血液循环情况,及时发现局部渗血及弹力绷带包扎过紧的情况。本组有3例由于没有严格按压,摄片回病房后出现穿刺点出血较多、渗湿敷料,立即予更换敷料、局部加压包扎,用手按压10 min,未再出血。

3 小 结

超声引导下行PICC术,要重视对患者心理护理,做好血管和导管型号的选择,置管过程与B超医生密切配合,置管后加强观察,重视对患者的健康教育,以减少出血发生。

[1]郭丽娟,张鸿雁,赵晓玉,等.超声技术在预防 PICC所致血栓中的应用[J].护理学杂志,2005,20(13):33-34.

[2]胡君娥,龚兰,唐运香,等.彩超及二维血流显像技术在PICC置管中的应用及效果[J].中华护理杂志,2007,42(8):739-741.

[3]顾异香,张黎.经外周静脉置入中心静脉导管在肿瘤科的应用[J].护理与康复,2005,4(2):111-113.

[4]沈峰平,李红梅,陈燕,等.B超引导下PICC置管的护理[J].解放军护理杂志,2008,25(11A):64.

[5]张丽,张美霞,赵爱林.重型颅脑损伤157例单腔外周中心静脉置管临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(10):59.