气管切开后再发气道梗阻的原因分析及护理对策

卢俊梅

(衢州市中心医院,浙江 衢州 324000)

气管切开建立人工气道是一种常见而重要的急救方法。气管切开后如再发气道梗阻临床少见[1],一旦发生,将危及患者生命。2007年5月至2009年4月,本院ICU为103例患者行气管切开建立人工气道,其中20例再发气道梗阻,现将原因及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 20例,男 14例,女 6例;年龄59～93岁,平均年龄(78±0.2)岁;原发病:慢性阻塞性肺疾病8例,高血压病并发脑出血5例,复合伤3例,心肌梗死2例,心肺复苏后2例;均采用一次性气管切开套管,气管切开后2～52 d再发气道梗阻。

1.2 临床表现 急性气道梗阻:患者出现严重呼吸困难,呼吸频率、心率加快,血氧饱和度急剧下降,面色、肢端末梢紫绀,呼吸机显示气道高压或窒息报警。慢性气道梗阻:吸痰时吸痰管插入阻力大或者不能插入,呼吸机显示气道压力高、潮气量低。本组发生急性气道梗阻9例、慢性气道梗阻11例。

1.3 结果 抢救成功19例;死亡1例,死亡原因分析为气囊下滑反包气切插管头端引起急性气道梗阻,手术过程中出现呼吸、心搏骤停。

2 原因分析

2.1 痰痂阻塞 气管切开患者每日呼吸过程的失水量是正常人的2～3倍[2],同时气管切开使上呼吸道失去了对气体的加温、加湿、过滤、清洁、保水的作用,气道湿度由95%下降至45%～50%[3],导致气道分泌物干结,形成痰痂阻塞气道;吸痰时负压太大、反复吸痰引起气道黏膜损伤出血,形成血痰痂,阻塞气道;气管切开患者咳嗽反射减弱或消失,不能有效排出气道分泌物,易发生气道阻塞;气管切开后失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用,发生医源性肺部感染的机会大大增加,肺部感染时呼吸道分泌物增多,黏稠度增大,清理不彻底、不及时,也是引起气道阻塞的常见原因;一次性气管切开套管不带内套管,无法取出清洗、消毒,其套管的长度和弯曲度较金属套管大,分泌物易附着沉积,形成痰痂。本组因痰痂阻塞导致气道梗阻8例。

2.2 气管切开套管移位或脱出 气管切开套管固定不当,颈部皮肤肿胀消退后气管切开处纱布过厚使固定绷带相对松动,套管容易移位,甚至脱出;翻身、活动时的牵拉,呼吸机管路的牵拉,导致气管切开套管移位,使吸痰管插入困难;患者烦躁不安、不合作,大大增加了套管移位和脱出的风险;气管切开周围组织糜烂、出血,使气管切开套管移位或脱出,导致气道梗阻。本组因气管切开套管移位或脱出导致气道梗阻4例。

2.3 套管气囊滑脱 套管留置时间较长、气囊弹性下降、气囊充气过度,导致气囊滑脱向前形成囊疝,反包套管头端,或者出现气囊破裂形成人工呼吸瓣堵塞套管,导致急性气道梗阻。本组因套管气囊滑脱发生气道梗阻3例。

2.4 气道异物形成 长期气管切开患者,由于气管套管头端对气管黏膜长时间反复的刺激、牵拉以及呼吸道感染、机械通气时气流量过大等原因,易引起气道肉芽组织增生、炎性息肉形成,从而导致气道梗阻。本组因气道异物形成发生气道梗阻3例。

2.5 气道塌陷 气道塌陷多见于老年人,由于老年人气道呈老化改变,管壁组织弹性减弱,管腔变窄,黏膜萎缩、松弛,在气囊充气过度的情况下,受气囊压迫的黏膜下移堵塞气管套管头端导致急性气道梗阻。本组因气道塌陷发生气道梗阻2例。

3 护理对策

3.1 充分气道湿化 控制病室温度在20～24°C、湿度在55%～65%,每天室内湿拖4次,天气干燥时,室内洒水;为使气道始终处于湿化状态,降低痰液黏稠度,促进自主咳嗽,用等渗盐水250 ml加糜蛋白酶4000 U微泵8～10 ml/h沿内套管壁缓慢持续湿化气道,联合超声雾化吸入每6 h 1次,每次持续30 min;使用机械通气患者,呼吸机湿化罐内加灭菌注射用水,温度保持在37～39°C;根据患者的痰液颜色、性质、量、黏稠度变化,及时调整湿化量,如痰液过于稀薄,提示湿化过度,适当减少湿化液量,如有痰痂形成,可向气道内注入2%碳酸氢钠液2～3 ml进行冲洗吸痰,直至清理干净,必要时在纤维支气管镜下取出痰痂。本组8例痰痂阻塞患者经气道冲洗吸痰、加强气道湿化,及时解除梗阻。

3.2 规范吸痰操作 选择合适的吸痰管,成人一般选用硬度适中、表面光滑的12号或14号硅胶吸痰管,吸痰管直径不超过气管内径的二分之一;吸痰前正确评估,予翻身、扣背,使痰液从周边肺野向中心集中,便于吸出;吸痰动作轻柔,以减少对气管黏膜的刺激;吸引负压宜控制在 100～120 mmHg,负压太大易造成气管黏膜损失出血,负压太小则吸引无效,同时注意插入吸痰管过程中不可开启负压,抽吸时旋转吸痰管,间断使用负压,听到痰音稍作停留,彻底吸尽痰液;每次吸引时间不超过15 s,连续吸引不超过4次,吸痰前后予呼吸皮囊加压呼吸或吸入纯氧2 min,防止低氧;吸痰中遇痰液黏稠,可注入气道湿化液2～5 ml,呼吸皮囊加压呼吸3～4次再吸引,遵循先吸气道再吸口鼻腔的原则,吸痰过程严格无菌操作。

3.3 加强气管切开护理 套管气囊脱落移位是机械通气最严重的并发症,可致患者迅速死亡[4]。因此,每班检测气囊压力,最好采用专用测气囊压力表测定,维持气囊压力在25～30 cmH2O,老年患者控制气囊压力18～25 cmH2O即可,气囊放气前应充分清除口腔和鼻咽部的分泌物,防止误吸;气管切开敷料每日更换2次,如被痰液浸渍,即时更换,保持气管切开局部清洁干燥;每班检查固定气管切开套管绷带的松紧度,松紧度以能容入一指为宜,绷带需打外科结,避免松脱;给患者取半卧位,床头抬高 30～45°,头稍后仰,以免气管套管头端抵到气管壁引起堵塞,尤其在翻身、活动等体位改变时,先将气管套管固定好,防止受牵拉,翻身时使患者头、颈、躯干处于同一轴线,防止气管套管旋转角度太大发生移位;呼吸机管道用呼吸机支架固定,使套管承受最小的牵拉,脱开与接上呼吸机时采取“直接对合”的方法,避免“旋拧”动作;对不合作、烦躁患者加强约束,必要时全身约束,病情允许可以使用少量镇静剂,以防患者意外拔管的发生。本组2例老年患者因气道塌陷导致气道梗阻,立即更换气管切开套管,并注意控制气囊压力,无再发梗阻现象;4例气管切开套管移位或脱出、3例套管气囊滑脱患者采取紧急对应措施后,恢复气道通畅,经加强气管切开护理后,未发生类似情况;1例气囊滑脱患者抢救无效死亡。

3.4 气管异物患者的护理 对有气道息肉、肉芽组织等异物形成者,尽快在纤维支气管镜下行异物摘除术,暂时不能摘除者,改用加强型气管插管,插管留置长度超过息肉或肉芽组织部位。本组2例行息肉摘除术后恢复气道通畅,1例放置加强型气管切开套管后恢复通畅。

4 小 结

人工气道是患者的生命通道,一旦气管切开后再发气道梗阻将严重危及患者的生命,直接影响预后。分析其原因主要有分泌物黏结、痰痂及血痂阻塞、气管切开套管移位或脱出、套管气囊滑脱、气道异物形成、气道塌陷等。在护理过程中,做好气道管理、保证有效的通气是关键;加强气道湿化,规范吸痰操作,实施正确的气管切开护理及气管异物患者的护理,可有效预防和减少气道梗阻的再发生。

[1]张九越.气管插管堵塞致严重呼吸道梗阻2例[J].中华麻醉学杂志,1996,16(8):345.

[2]孔梅枝.两种气道湿化给药法在气管切开护理中的效果比较[J].当代护士(学术版),2008,7(8):74.

[3]杨春华,徐锋,周丽茹.气管切开术后呼吸困难发生的原因及护理对策[J].吉林医学,2006,26(8):932-933.

[4]李春艳.气管切开病人护理进展[J].中华临床医学卫生杂志,2006,10(10):53.