精神障碍伴发骨折患者的护理

陈海勤,徐美英,金 莉

(湖州市第三人民医院,浙江 湖州 313000)

精神疾病患者常由于精神症状的影响或严重精神刺激等原因出现各种危急事件[1],如暴力事件、自杀自伤等,导致骨折。精神障碍患者缺乏自知力,对治疗护理不合作,有报道显示[2],合并精神障碍的骨折患者骨折延迟愈合率和不愈合率远高于无合并症的骨折患者。为提高对精神障碍伴发骨折患者的护理质量,笔者回顾了2003年12月至2008年12月本院收治32例精神障碍伴发骨折患者的护理资料,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 32例,男 24例,女 8例;年龄18～72岁,平均43岁;符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[3],精神分裂症14例,躁狂症8例,抑郁症7例,脑器质精神障碍2例,应激障碍1例;骨折:掌骨骨折10例,肋骨骨折1例,腰椎压缩性骨折6例,胫腓骨骨折3例,跟骨骨折2例,股骨骨折4例,锁骨骨折 3例,多发骨折 3例;保守治疗9例,手术治疗23例。

1.2 骨折原因 强行入院致骨折2例,跳楼自杀致骨折12例,外逃过程造成骨折2例,情绪激动失控致骨折16例。

1.3 临床症状

1.3.1 精神疾病表现 14例精神分裂症患者表现为以阳性症状为主的精神异常或亢进,出现与妄想内容相一致的幻觉,以被害妄想和言语性幻听为主,患者发怒、猜疑而致行为冲动、自伤,不配合治疗;8例躁狂症患者表现为情感高涨、情绪不稳定,以愤怒、易激惹、敌意为特征,言语增多,精力旺盛,自我控制能力下降,冲动毁物,无自知力;6例抑郁症患者表现情绪低落,自我评价低,悲观失望,有自罪感和无用感;2例脑器质性精神障碍表现为智能与人格衰退、定向力障碍、焦虑、易激惹;1例急性应激障碍患者表现为情绪激动、愤怒及伴有出汗、面色潮红等自主神经系统亢进症状。

1.3.2 骨折临床表现 5例患者主诉无疼痛,只出现轻微局部肿胀;3例多发伤患者局部疼痛、肿胀明显,其中1例伴有休克;其他24例出现骨折的表现和体征,如压痛、活动受限、畸形等。X线检查:稳定性骨折15例,不稳定性骨折17例。

1.4 治疗 6例腰椎压缩性骨折采取仰卧木板床保守治疗;1例肋骨骨折予宽胶布胸壁固定;2例股骨骨折行牵引术;其他23例采用钢板、克氏针、钢丝等内固定手术治疗,并给予一线抗生素预防感染。精神障碍根据病情给予抗精神病药物治疗,急性发作时予安定肌内注射,必要时给予氟哌啶醇加东莨菪碱肌内注射。

1.5 结果 30例骨折愈合,2例骨折延迟愈合。32例精神疾病康复情况:2周后,5例疾病好转出院;3周后,4例疾病好转、2例治愈出院,14例精神症状改善,转入精神科继续治疗;4周后,2例精神疾病治愈出院,5例转精神科继续治疗。

2 护 理

2.1 精神病护理 精神障碍伴发骨折患者入住开放的综合科,病房防护设施不如精神科病房安全。要将患者安置于宽敞、安静的房间内,必要时安排单人间;护士主动关心体贴患者,使患者感到自己被重视、接纳。

2.1.1 精神分裂症护理 护士主动接触患者,鼓励患者用语言表达内心感受;患者出现被害妄想不肯进食时,让其任意挑选饭菜,或由护士或患者信任的人试尝,并适当满足要求,以解除疑虑,不与患者争论或追究有关妄想内容的细节;对反复出现幻听的患者,在肯定患者听到的基础上,告知幻听是疾病所致,并非真实存在;发药时做到发药到手、看服到口、服后检查,对拒绝服药者耐心劝导,必要时予氟哌啶醇肌内注射。本组拒绝服药的3例患者,1例将维斯通口服液放于患者喜爱的饮料中同服;2例给予注射针剂。

2.1.2 躁狂症护理 护士主动接触患者,态度和蔼、真诚,用安详、温和的语言低声说话,减少患者兴奋和攻击行为的发生;患者出现突然冲动时,多数是由于幻觉所致,要确保其安全,在取得家属同意后采取适当的肢体约束,防止肢体骨折端移位影响愈合;患者精神症状稍有改善,做好心理疏导,使患者逐步认识病态的症状,教导患者适当控制自己的情绪与行为,在冲动行为发生前可以寻求医护人员的帮助。本组1例胫腓骨骨折术后第5天的患者,在护士为同病房耳聋大爷交代拐杖用法时,情绪突然激动,言语增多,要下床演示,给予言语引导后情绪逐渐稳定;1例患者出现兴奋,不断拉呼叫器,话多,其母亲上前制止,欲打其母亲,经药物治疗后安静。

2.1.3 抑郁症护理 与抑郁症患者沟通时选择患者感兴趣或较为关心的话题,鼓励、引导患者回忆以往愉快的经历和体验,用讨论的方式激励他们对美好生活的向往;加强安全检查,每班交接班时查看患者有无藏药、绳带、锐利器物等;每15～30 min巡视1次,及时发现病情变化,对长时间抑郁突然出现无理由的开心、自罪感强、严重失眠以及关注护士巡视时间等患者要严防自杀;早醒是抑郁症患者的特点,早醒又会加剧患者情绪低落,护士在清晨加强巡视,对早醒者予以安抚,使其睡眠时间延长;观察患者睡眠姿势,对蒙被睡患者及时干预,防止意外发生。本组1例患者清晨5时左右用托患肢的三角巾套于床栏想自杀,护士及时发现,防止了意外的发生。

2.1.4 脑器质性精神障碍护理 尊重患者的个性特点,不要勉强改变和制止他们的生活习惯和怪癖;及时评估患者的自我照顾能力、定向力、记忆力及精神症状,患者情绪激动时不要与其争辩,以免加剧情绪反应,设法转移患者的注意力,使其安静。本组1例患者因怀疑自己东西被同病房病友偷窃,2人发生争执,给予调换病房,协同家属讲解患者喜欢听的过去经历,使患者很快忘记了不愉快。

2.1.5 应激障碍护理 保证房间内的设施安全,对各种危险物品,如刀剪、绳带、药物、玻璃等物品妥善保管,每班进行检查;急性期予支持性心理护理,使患者情感得到释放与疏泄,稳定情绪;缓解期采取认知治疗,帮助患者了解自己的心理状态,纠正负性认知,建立积极的应对策略。

2.2 骨折护理

2.2.1 骨折病情观察及护理 患者由于精神疾病症状掩盖或因服镇静药物,对疼痛的耐受增强,骨折症状不明显,另外由于患者缺乏自知力,不能主动说明躯体不适[4]。骨折早期,观察全身和局部情况,加强生命体征观察,及时发现有无休克等并发症;骨折固定期间,观察石膏固定边缘皮肤的颜色和温度改变;实施牵引时注意牵引的方向、身体位置、牵引胶布有无脱落等,若出现移位随时调整;给下肢牵引患者每2 h抬臀1次,保持尾骶部干燥,防止压疮发生。本组5例牵引患者均出现牵引方向与身体位置不一致、牵引胶布松动等情况,及时发现予以纠正。

2.2.2 功能锻炼 对精神障碍患者来说,锻炼必须遵循两大原则,要发挥亲属作用,让亲属参与患者的康复锻炼,要尽可能发挥患者的主动性,不包办一切,防止患者形成依赖性[5]。根据受伤部位和患者具体情况制定锻炼的康复计划。腰椎压缩性骨折椎体压缩不超过三分之一者,在伤后1～2 d开始进行腰背肌功能锻炼;股骨颈骨折行持续皮牵引给予穿防旋转鞋,指导患者行股四头肌等长舒缩、足部背屈运动,以防下肢深静脉栓塞和足下垂;对手术治疗患者除要求制动外,术后6 h开始进行肌肉收缩训练,每次 5 min,每天 3～4次,鼓励下肢骨折患者每2～3 h利用吊架锻炼1次;伤后2周,指导患者活动骨折部位上、下的关节,对有退缩表现的精神分裂症患者耐心指导,对情绪低落的抑郁症患者不断鼓励督促。本组除2例退缩明显的精神分裂症患者骨折愈合延期外,其余患者骨折均如期愈合。

2.3 用药护理 按医嘱正确使用各类抗精神病药和抗生素,观察疗效和副作用。氯丙嗪、氟哌啶醇等能控制患者幻觉、妄想等症状,控制躁狂的发作,使患者镇静,其中氟哌啶醇通过阻断中枢多巴胺D2受体,治疗中可产生锥体外系反应和催乳素增高,注意观察有无肌张力增高、颈面部肌肉痉挛、下肢不自主运动等;氯丙嗪可阻断外周α-肾上腺素受体直接扩张血管,在治疗初期最为常见,尤其是注射给药容易发生,因此给药前测量血压,给药后让患者卧床,起床时速度宜慢,并注意血压的变化。本组患者未出现严重不良反应。

2.4 出院指导 指导患者和家属继续功能锻炼和使用轮椅、拐杖的方法;向患者讲解相关疾病、药物等基本知识,以了解疾病复发的早期征兆和药物副作用的表现;按时门诊复查。

3 小 结

精神障碍伴发骨折的患者由于其病情特殊性,护士需同时具备精神科和骨科的专业知识,除做好骨科护理外,更要做好精神病的护理,使患者在安全状态下顺利康复。

[1]李凌江,精神科护理学[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,2006:62.

[2]赖怀远,林春湖,肖根秀,等.精神病人合并骨折的治疗[J].中国实用医刊,2008,35(21):10-11.

[3]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M].济南:山东科学技术出版社,2001:75-78.

[4]王艳.精神病患者急腹症的护理观察[J].临床护理学杂志,2005,2(4):43-44.

[5]金捷,何红霞.老年精神病患者髋关节置换术的围手术期护理[J].护理与康复,2007,11(6):746-747.