食管异物并发主动脉食管瘘术后并发症的观察和护理

陈彩艳 麻朋艳 程德志 俞继芳 蒋凯

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000)

食管异物并发主动脉食管瘘术后并发症的观察和护理

陈彩艳 麻朋艳 程德志 俞继芳 蒋凯

（温州医学院附属第一医院，浙江 温州 325000)

食管异物 主动脉食管瘘 并发症 护理

主动脉食管瘘（Aotoesophagealfistula，AEF)多由食管异物所致，典型症状是Chiair三联征，即胸痛、信号性呕血和几小时至几周内无症状间隙后的致死性大出血，大多无特异性体征。本病发病异常凶险，一旦发生，病死率极高，急诊手术是唯一可能挽回病人生命的方法，但抢救成功难度很大，术后容易出现并发症，极易危及病人的生命。我院1997年6月～2005年3月共收治4例食管异物并发主动脉食管瘘病人，均行急诊手术，除1例纵隔脓肿型病人术后第5天死于脓毒血症，其余3例病人均痊愈，现将4例病人并发症的观察和护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例患者中，男2例，女2例，年龄35～68岁，均为吞食鱼骨后发病。吞食鱼骨距入院时间为5～10 d。均有发热、全身不适等症状，4例患者中3例有呕血，1例无呕血，但均有胸痛、气促等症状。病人入院后经急诊CT检查结合病史，诊断均符合食管异物并发主动脉食管瘘。

1.2 方法 本组4例均急诊行食管瘘口修补，应用心包片分隔食管与主动脉；体外循环下行主动脉瘘口补片修补与食管修补术。

1.3 结果 术后病人均入住ICU监护，1例纵隔脓肿型病人术后第5天死于脓毒血症，其余3例痊愈出院。

2 并发症的观察及护理

2.1 心理护理 病人入住ICU后，其中3例病人早期使用呼吸机支持治疗，在沟通上存在一定困难，病人均出现不同程度的恐惧、焦虑、紧张和孤独等心理。针对这种情况，4例病人术后均适当应用异丙酚，使病人尽可能保持安静，病情稳定后，护理人员及时评估病人的心理状况，与病人积极沟通，告知病人病情状况，在护理操作中应如何配合，鼓励病人树立战胜疾病的信心。护士在操作过程中做到沉着、冷静、有条不紊，增加病人的信任感和安全感，避免病人因情绪波动而引起血压升高、出血等。

2.2 出血 主动脉食管瘘术后最严重的并发症是大出血［1］，主要由于结扎缝合的主动脉或扩张的瘘管破裂引起出血。术后应严密观察病人生命体征变化，特别是心率、心律、血压、中心静脉压等的变化，注意胸腔闭式引流管及纵膈引流管引流液的量、色、性状，如病人血压下降、心率加快、中心静脉压下降，引流液颜色为鲜红色，每小时引流量超过200 ml，连续3 h，提示有活动性胸腔出血，应立即通知医生处理。根据医嘱输血、输液，同时加强胸腔闭式引流管及纵膈引流管护理，保持引流管通畅，注意引流管内水柱波动情况，每30 min挤压胸管一次，严密观察引流管引流液的量和性质。本组病人均无术后出血发生。

2.3 心功能不全 因患者术中失血、失液多，体外循环后血流动力学改变明显，术后早期外周阻力高，增加心脏负担，影响心排血量，容易出现心功能不全。4例病人均置入桡动脉测压管，进行持续有创动脉测量，同时监测中心静脉压（CVP)，3例病人入ICU后均存在有创动脉压（ABP)、CVP低，经补液后ABP、CVP均升高，如ABP低、CVP高，应考虑心功能不全，减慢输液速度，加用强心剂如多巴酚丁胺。待病人血压平稳后指导病人取半坐卧位，使膈肌下降，扩大胸腔，增加肺活量，减少回心血量，预防心力衰竭的发生。4例病人术后早期均适当应用异丙酚，使病人尽可能保持安静，防止因疼痛或躁动引起血压升高，既可降低氧的消耗又可使心肺功能得以更快恢复。

2.4 肾功能不全 因肾瘀血和术中出血多对肾功能均有不同程度的影响。术后应观察尿量、尿比重、检测血肌酐、血尿素氮，准确记录病人每小时尿量，并观察尿液颜色及是否清晰。避免使用对肾功能有损害的药物。本组1例病人入院后5 h尿量仅100 ml，经大量补液，血压维持在正常范围后尿量不见增多，遵医嘱予速尿10 mg静注，20 min后尿量增多。

2.5 感染 术后抗感染是手术成功的关键。本组患者术后均带气管插管、留置胃肠减压、胸腔引流管、导尿管，应严格无菌操作和消毒隔离措施。保持呼吸道通畅，吸痰动作轻、稳、快，痰液多之处，吸痰管可适当停留，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰管一次性使用。呼吸机管道高压灭菌，每周更换消毒一次，及时清除管道中的冷凝水，以防逆流入病人气道。协助病人作好胸部物理疗法，促进排痰。每2～3 h翻身叩背1次，使黏滞的痰液松解，有利于排出。保持各引流管通畅，严密观察引流液的性质，及时更换引流管。病人术前1天至术后5～7 d均遵医嘱预防性应用舒普深2 g加生理盐水100 ml静脉滴注，q 12 h。密切注意体温变化，每2～4 h测体温1次，若高热予物理降温。加强生活护理，保持病人舒适和环境清洁。

2.6 吻合口瘘 一般术后3～5 d病人体温可逐渐恢复正常，如出现高热、脉速、呼吸困难等症状或体温下降后又突然升高，出现发冷，多汗，创口疼痛等症状应警惕吻合口瘘的发生。本组一例病人在术后第7天出现颈部吻合口瘘，拆除部分切口缝线，清除漏出物、分泌物，用凡士林纱条引流后保持创口敷料干燥，有渗液时及时更换敷料，并注意瘘口周围皮肤的清洁干燥，并在瘘口周围皮肤涂以氧化锌软膏，避免漏出液刺激皮肤，影响创口的愈合，经以上处理后，痊愈出院。

2.7 电解质紊乱 加强营养支持，监测电解质情况。每2～3 h抽血送检血气、血生化，观察是否存在水、电解质及酸碱失衡现象。本组1例病人血气分析提示代谢性酸中毒，予静脉补充5%碳酸氢钠液125 ml后，复查血气分析已在正常范围。

3 讨论

主动脉食管瘘是一种少见、预后极其凶险的疾病，发病率约为2%［2］。近年来随着心胸外科学、体外循环技术的发展，对此疾病的认识及抢救成功率明显提高，但仍缺乏统一的治疗方式，临床治愈率不高，护理难度大，术后容易并发严重的并发症导致病人死亡。通过对本组病人的观察和护理，我们体会到，术后严密监测病人的病情变化，做好血流动力学监护，做好呼吸道管理，有预见性的对可能出现的并发症进行相关的观察与护理，及早采取措施杜绝并发症的发生，是保证病人治愈的关键。

［1］张殿堂.食管异物并主动脉食管疹的外科治疗探讨［J］.中华外科杂志，1996，34（10)：611-613.

［2］岑晓红，钱振育.主动脉食管瘘3例并文献复习［J］.中华消化内镜杂志，2009，26（6)：328-329.

Esophageal foreign body Aortic fistula Complication Nursing

陈彩艳（1979－)，女，浙江瑞安，本科，护师，从事外科临床护理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1772-02

2010-03-12)