循证护理在预防小儿全麻术后呼吸系统并发症的应用

卞薇

（第三军医大学西南医院眼科，重庆 400038)

循证护理在预防小儿全麻术后呼吸系统并发症的应用

卞薇

（第三军医大学西南医院眼科，重庆 400038)

小儿全麻术 呼吸系统并发症 循证护理

循证护理（EBN)是在循证实践影响下产生的一种指导临床护理的观念和工作方法［1］。小儿手术全麻较成人有很高的风险性。为保证患儿手术全麻的安全性，2009年1～12月，我们将循证护理运用到小儿全麻术后并发症的护理干预中，取得了满意效果，现将小儿全麻术后苏醒期呼吸系统并发症的护理报告如下。

1 临床资料

选取我科2009年7～12月420例全麻术后的患儿，其中男220例，女200例，年龄1月～12岁。

2 循证护理实践

2.1 循证问题 全麻术后小儿的呼吸系统易发生哪些常见的并发症？这些并发症是由哪些因素造成的？我们应该采取哪些干预措施避免和减少并发症的发生？

2.2 循证支持 根据以上的问题 ，我们检索了有关文献。找出了相关资料，对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价，得出结论。

3 循证护理

Bonoli等［2］于1995年分析了9 289例全麻手术患儿，认为患儿的并发症通常发生在麻醉或手术中以及术后24 h之内，在所有的并发症中，呼吸系统约占50%。全麻术后小儿较常见呼吸系统并发症主要是指气道梗阻、喉痉挛、喉水肿、呼吸抑制、肺误吸等。如处理不及时可引起缺氧甚至危及生命。因此，护士的护理重点是严密观察和监护，及时发现和迅速处理，确保患儿安全渡过全麻苏醒期。

3.1 气道梗阻

3.1.1 循证 是术后早期最常见和最严重的并发症。其原因为：（1)舌后坠是拔除气管导管后最常见的上呼吸道阻塞［3］，麻醉药及肌松药残留、肌力未完全恢复是引起舌后坠的常见原因；小儿头颅大、颈部短，舌相对较大，会厌较长呈U形，且位置较高，鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，容易发生舌后坠；（2)小儿气管、支气管狭小，轻微的黏膜肿胀即可致小气道直径显著减小及气道阻力增加，引起气道阻塞；（3)口腔手术切口出血形成的血凝块或因唾液及呼吸道分泌物阻塞气道可使气道完全梗阻；（4)术前未严格禁食，麻醉药物或手术刺激易引起呕吐返流、误吸。

3.1.2 护理 （1)术后使患儿头偏向一侧并后仰或侧卧，可开放气道，减少或避免舌根后坠引起的气道梗阻［4］；发生舌后坠时，头后仰和抬下颌是解除舌后坠致气道阻塞最简单和有效的方法。如经上述处理梗阻仍未解除，给予放置口咽通气管、面罩吸氧后梗阻解除；（2)如因渗血较多致上呼吸道不全梗阻，及时清理呼吸道分泌物对全麻患儿至关重要。立即予口咽部吸引、肩下垫软枕，头后仰并侧向一边、抬下颌等处理，2～5 min后气道梗阻解除；（3)术前准备应注意根据患儿的年龄制定禁水、禁食时间，并让家长协助做好解释和安慰工作。

3.2 喉痉挛

3.2.1 循证 喉痉挛是麻醉苏醒期严重的并发症。常见原因为：（1)气道内血液，分泌物或呕吐、返流的胃内容物，反复咳嗽，咳痰等刺激诱发引起；（2)浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生气的刺激从而激发喉痉挛；（3)氯胺酮为主的复合麻醉方法，基础麻醉后呼吸道分泌物或消毒液流入咽喉，刺激咽喉部，可使患儿憋气以致缺氧，易发生喉痉挛；（4)小儿神经敏感 ，易因刺激而激发喉痉挛［5］，存在呼吸道感染的患儿喉痉挛发生率为95.8%［6］。

3.2.2 护理 （1)发生喉痉挛时，应立即停止一切刺激，请求他人协助处理，遵医嘱加深麻醉，并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。将患儿置于适当体位，头尽量向后仰，同时将患儿的下颌向前托起，张开嘴辅以正压通气。如果症状不缓解，可给予小剂量肌松剂，以松弛声带改善通气。同时用面罩持续正压吸氧至喉咽部肌肉功能恢复正常；（2)术前禁食禁饮，对饱腹、肠梗阻患儿术前应常规插胃管，并选择气管内插管全麻；（3)氯胺酮对中枢神经系统有特异的抑制和兴奋双重选择性效应，少量的利多卡因和适量的安定类药物可预防精神症状，但对有精神病家族史、癫痫病史的患儿应慎重；（4)呼吸道感染恢复期患儿，即使是轻微的咳嗽也应暂缓手术。

3.3 喉水肿

3.3.1 循证 小儿气管插管全麻术后最严重的并发症为喉水肿。原因为：（1)小儿喉部呈漏斗形，软骨柔软，缺乏弹力组织，声带及黏膜较柔嫩，黏膜血管及淋巴组织丰富，易发生充血、水肿、声嘶和吸气性呼吸困难；（2)机械性因素：插管不顺利；气管导管对喉头组织的压迫，使受压部位的黏膜产生缺血、缺氧；置管时间长或术中经常变动头颈部体位，使导管与喉头黏膜间产生摩擦，造成损伤，渗出水肿。

3.3.2 护理 （1)密切观察病情变化。喉水肿多在拔出导管后发生。因此，术后应观察患儿的生命体征，尤其是呼吸的变化，包括呼吸频率、幅度、口唇及甲床的颜色，有无呼吸困难的征象，如鼻翼扇动、三凹征（胸骨上、肋间及剑突下吸气时内陷)等；（2)保持患儿安静，避免烦躁，减少耗氧量；（3)正确放置患儿头部位置，避免气道扭曲受压；吸入湿化氧气；（4)拔管前后遵医嘱静脉滴注地塞米松0.3 mg／kg是预防喉水肿的良好办法。

3.4 呼吸抑制

3.4.1 循证 呼吸抑制是全麻手术后常见的呼吸道并发症之一，常见原因为：（1)麻醉药物的影响：麻醉药的残余作用是引起术后呼吸抑制的主要原因；（2)小儿呼吸中枢发育尚未成熟，对麻醉中和术后缺氧及CO2蓄积，代偿能力差，麻醉期间可发生呼吸抑制或暂停；（3)麻醉操作因素：喉镜暴露、气管插管时动作粗暴造成舌、软腭、悬雍垂及咽喉组织水肿、血肿，或选择的气管导管过粗、气囊充气不当损伤喉返神经前支，压迫气管塌陷等。

3.4.2 护理 （1)辅助吸氧，维持PaO2在8.0 k Pa以上，经鼻导管给氧（1～2 L／min)可纠正轻度低氧血症；面罩可维持FiO224%～40%，吸氧效果优于鼻导管给氧法；面罩吸氧则可使FiO2达80%；短期呼吸抑制宜行纯氧面罩加压给氧［7］。保持呼吸道通畅：舌后坠可仰头抬颏并放置口（鼻)咽通气道。避免或减少使用抑制中枢神经系统的镇静药物，以免加重呼吸抑制；（2)小儿全麻中如需复合用药，应以小量分次给药为宜，并注意用药间隔和注药速度。

3.5 误吸

3.5.1 循证 小儿在基础麻醉状态下，容易发生呕吐、返流误吸。主要原因为：（1)禁食时间不够或隐瞒进食史；（2)麻醉方式选择欠妥当，增加了呕吐、返流误吸风险；（3)操作手法错误直接引起呕吐、返流误吸；（4)麻醉镇痛镇静不完善 ，疼痛刺激或不适感等引起呕吐、返流误吸。

3.5.2 护理 （1)发生误吸时，予患儿头低足高位、头偏向一侧 ，及时清理口咽部及呼吸道分泌物、血液及异物，吸引器负压调节在40 kPa以下，吸引过程动作轻柔 ，禁止猛推猛翻，注意密切观察患儿面色、呼吸。每次吸痰时间不超过15 s［8］，吸痰完毕记录痰液量、性质；氧气加压面罩吸入，低氧仍未能改善的患者立即行气管插管，给予持续正压通气，尽可能维持心血管系统稳定和酸碱平衡；（2)误吸的处理主要在预防。术前应熟悉和掌握小儿有关解剖、生理及病理改变，严格选择麻醉方法；术前8 h禁水、禁食，以保证胃彻底排空。及时清除上呼吸道分泌物、血液及异物 ，是处理误吸引起窒息的最主要措施。

3.6 窒息

3.6.1 循证 易发生于手术后1～2 d。常见原因为：插管时由于机械刺激、小儿黏膜娇嫩及气管插管长时间压迫呼吸道，致使呼吸道黏膜充血、水肿引起喉头阻塞，使呼吸道内有效通气量减少而致呼吸困难；深麻醉时间长，大量镇静剂和冬眠药物的应用，使多数小儿术后沉睡，不仅咽部分泌物和呕吐物易误吸引起窒息，同时这些药物引起咳嗽中枢受抑制使气管反射降低，分泌物不能排出，也易引起窒息。

3.6.2 护理 （1)术前应严格禁食：婴儿术前禁食4 h，年长儿术前禁食12 h；（2)术后返回病房应去枕平卧或肩下垫高，头偏向一侧。严密观察患儿的生命体征，常规进行心电监护，并严密观察。按医嘱及肠蠕动恢复情况进食，以免呕吐误吸；（3)密切观察病情变化，一旦发现进食后呕吐呛咳导致口唇紫绀、手足抽搐、神志不清，护士立即使患儿取头低脚高位，拍打背部，使用吸引器及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅后应去枕平卧，头偏向一侧，持续给氧，监测血氧饱和度。迅速建立静脉通道，给予补液、抗炎、抗惊厥、纠正酸碱平衡，延长禁食时间，密切观察肺部体征，积极治疗肺部炎症及预防脑水肿。

3.7 低氧血症

3.7.1 循证 低氧血症是全麻术后的严重并发症［9］。主要发生原因为：（1)小儿喉部较成人狭窄，黏膜柔嫩，受插管机械刺激易充血水肿，严重者可致呼吸困难；小儿呼吸肌发育不全，肺泡数量较少，呼吸潜在能力差，术后易出现肺不张和通气障碍［10］；（2)麻醉药和肌松药的残留可能抑制呼吸，引起术后低氧血症［11］；（3)术后伤口疼痛抑制了患儿呼吸和咳嗽；（4)分泌物不能及时排出 ，从而加重了气道的阻力。

3.7.2 护理 （1)给氧 小儿氧储备少 ，而耗氧量高，任何原因所致的吸入氧浓度下降或通气量减少，均可发生低氧血症。术后常规给予氧气吸入，维持组织的氧供／氧耗平衡。随时注意呼吸情况，早期发现，及时处理。必要时人工加压辅助通气；（2)术后应持续进行血氧饱和度监测；（3)及时清除呼吸道分泌物 ，保持呼吸道畅通；（4)按医嘱选用止痛作用快、抑制呼吸轻的药物有效止痛，从而缓解术后疼痛，有利于呼吸功能的恢复［12］；（5)注意保暖。由于手术麻醉药品的作用，术后患儿四肢冷，给予保暖能促进血液循环，使组织缺氧改善，SPO2可迅速回升。

4 结果评价

循证是临床护理的基础，循证护理在全麻小儿术后并发症中的运用充分体现了护理研究和实践的结合，我们对420例全麻小儿实施循证护理，取得了满意的效果，均未发生任何护理并发症。

［1］胡雁.用循证护理的观念评估“临床实践指南”［J］.护士进修杂志，2005，20（4)：309.

［2］Bonoli P，Grillone G，Fossa S，et al.Complications of pediatric anest hesia.Survey carried out by the Study Group SIAAR TI for anest hesia and intensive therapy in children［J］.Minerva Anest hesiologica，1995，61（4)：115-125.

［3］马汝芬，潘学文.全麻恢复期呼吸道并发症原因分析及护理［J］.护理与康复，2005，4（4)：277-278.

［4］殷玉萍，宗倩.窦曰华.小儿五官科手术全麻苏醒期不同卧位对呼吸的影响［J］.山东医药，2004：44（5)：53-54.

［5］连文洁，李洪生.小儿先天性唇裂修复术麻醉呼吸并发症的防治［J］.吉林医学，1994，15（6)：347-348.

［6］李蕾，张斌.小儿唇腭裂修复术麻醉中呼吸并发症分析［J］.河北医学，1997，3（6)：6.

［7］苏鸿熙.重症加强监护学［M］.北京：人民卫生出版社，1996：274.

［8］崔焱.护理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2001：34.

［9］童幼良，周本瑜 ，孙鸣.全麻手术结束时SPO2观察［J］.临床麻醉学杂志，1995，11（1)：36

［10］单闯.小儿全麻术后低氧血症的监测与氧治疗［J］.中华麻醉学杂志，1995，15（4)：188.

［11］李治贵.术后低氧血症的原因及防治对策［J］.现代实用医学，2003，15（10)：647.

［12］Bigler DR.Lung function changes during anesthesia and thoracic surgeryJ［J］.U geskr Laeger，2003 ，165（3)：232.

Child general anesthesia Respiratory complications Evidence based nursing

卞薇（1984－)，女，重庆，本科，护师，从事临床护理工作

R471，R181.2

A

1002-6975（2010)19-1779-03

2010-06-29)