肠道膀胱扩大术治疗神经源性膀胱的护理

罗敏 沈朋飞 朱玲 胡欣 刘玲

（四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041)

肠道膀胱扩大术治疗神经源性膀胱的护理

罗敏 沈朋飞 朱玲 胡欣 刘玲

（四川大学华西医院泌尿外科，四川 成都 610041)

目的探讨肠道膀胱扩大术围手术期的临床护理措施，促进神经源性膀胱患者术后康复。方法对肠道膀胱扩大手术治疗的18例小容量低顺应性的神经源性膀胱患者进行规范的围手术期护理干预。结果18例患者均顺利康复出院，其中一例回肠膀胱扩大术患者术后出现严重肠梗阻症状，经处理后恢复良好。所有患者经系统指导后均能掌握间歇性导尿，昼夜尿失禁现象完全消失，上尿路积水消退或减轻。结论对进行肠道膀胱扩大术治疗的神经源性膀胱患者进行规范的围手术期护理干预，可以明显促进患者术后康复，改善患者的生活质量。

神经源性膀胱 肠道膀胱 护理

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年6月～2008年5月我科共施行肠道膀胱扩大术18例，16例接受回肠膀胱扩大术，2例接受乙状结肠膀胱扩大术，其中男性15例，女性3例，平均年龄37岁（22～57岁)，神经损伤病程5～22年。就诊时患者均表现为肾积水（双肾16例；单侧肾2例)及昼夜尿失禁，其中9例患者因肾功受损而保留导尿2周～3个月。神经损伤原因：脊柱外伤或术后12例，脊髓束缚综合征6例。

1.2 尿动力资料 本组患者术前均行膀胱压力容积测定，重点检测逼尿肌漏尿点压（DLPP)及漏尿时容量，如果检查中没有尿失禁发生，则检查安全膀胱压力点（正常为40 cm H2O)容量、最大膀胱容量及最大逼尿肌压力，本组患者因条件所限未行影像尿动力检查，故未获得返流压及返流容量数据（表1)。

表1 患者各项尿动力学检查指标值 （n＝18)

1.3 手术方式 在距回盲部15 cm处取一长约20～40 cm回肠段，保留系膜，切取肠段后，肠管端端吻合恢复肠道的连续性。截取的肠段用庆大霉素盐水反复冲洗肠腔后，将系膜缘剪开，用可吸收线对折缝合成U形，膀胱顶及体部纵行切开膀胱壁，将重新构建的肠段缝合于其边缘，关闭系膜孔，膀胱周围置引流管并留置尿管［2］。乙状结肠膀胱扩大术手术方法，与回肠膀胱扩大术的方法类似，不同的是一般只截取20 cm乙状结肠，且更靠近膀胱，手术操作过程相同。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者此前均经历过神经系统的损伤或手术，病程较长，加之逐渐出现并加重的尿失禁，存在恐惧、紧张、忧虑、孤独、失望的心理状态，严重影响其生活质量。护理人员针对其不同的心理反应加强心理疏导，使患者了解有关疾病的基本知识及手术方法，了解建立安全膀胱对减轻上尿路功能损害的重要性和术后间歇导尿的目的及必要性，消除畏惧心理，使患者以最佳心理状态，积极配合治疗。

2.1.2 肠道准备 肠道膀胱扩大术因为需取一段肠道作为膀胱壁，所以术前清洁肠道是重要的环节。（1)肠道用药：术前应用抗生素使肠道细菌尽可能减少或受到抑制，以减少术后发生感染的可能性，乙状结肠膀胱扩大术时肠道准备尤其重要。一般口服甲硝唑0.4 g，3次／d，连服3 d；口服氧氟沙星0.2 g，3次／d，连服3 d，也可口服庆大霉素8万单位，每天三次，连服3 d；（2)清洁肠道：术前3 d严格流质饮食，术前一天禁食并口服磷酸钠（PS)稀释液，即PS液45 ml（1瓶)加入750 ml水中，上、下午各口服一瓶，直至大便无残渣，并静脉补充液体。术前晚及术晨用肥皂水行肠道清洁灌肠。

2.1.3 其它准备 术前作好各项化验检查，术晨置胃管，排出胃内气体、胃液和逆流入胃的消化液，减轻腹胀和呕吐。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 本组18例患者术中均采用全麻，术后麻醉清醒前应采取平卧位，头偏一侧，以防呕吐误吸，造成窒息或肺部并发症，清醒后头垫软枕，摇高床头呈30°斜坡位，以利于引流。

2.2.2 生命体征监测 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度变化，持续心电监护，每30 min记录1次。

2.2.3 各种引流管的护理 术后均留置腹腔引流管、膀胱造瘘管、尿管。患者回病房后应立即将各种引流管注明标记，妥善固定，保持各引流管通畅，并严密观察引流液性质、量和颜色。腹腔引流管用于引流创口残余血及渗血，保持通畅，3～5 d无引流物引出方可拔管。保持膀胱造瘘管与尿管的引流通畅，如因肠粘液堵管或扭曲造成扩大后的膀胱极度充盈，可能造成膀胱缝合口漏尿，影响术后康复，甚至导致手术失败。术后1 d给予持续低压膀胱冲洗，保持冲出液淡黄色清亮，定时挤压管道，防止扭曲、打折。一般于手术后1月拔除膀胱造瘘管，待造瘘口愈合后拔除保留尿管，一般为一周，拔除尿管后可进入间歇性导尿期。本组18例均于术后3 d拔除创腔引流管，1月后拔除膀胱造瘘管，3例患者因造瘘口愈合欠佳，于10 d后拔除保留尿管，其余15例造瘘口愈合良好，于一周后拔除保留尿管，进入间歇性导尿期。

2.2.4 截瘫患者的护理 本组有12例患者为外伤性截瘫，术后严密观察受压处皮肤情况，定时翻身，预防褥疮的发生；尽早进行功能训练，使患者处于功能位，及时补充钙剂，预防骨质疏松的发生；保持会阴部清洁，每日消毒尿道外口2次，指导患者正确掌握自行清洁及间歇性导尿，预防泌尿系统感染。此类患者均存在不同程度的心理问题，正确引导消除不良心理。

2.2.5 胃肠道及饮食护理 手术需切取肠段，对胃肠功能影响大，术后会有一定时间出现肠麻痹，严重时会导致肠粘连。因此，术后需持续胃肠减压，胃管妥善固定，保持负压引流通畅，并记录引流量，负压引流器每周更换一次。术后禁食，可根据肠蠕动恢复情况决定禁食时间长短，一般禁食4～6 d，有自动排气、排便后可拔除胃管，进少量流质，进流质能耐受后再增加食量，并逐渐改为半流质，直到恢复正常饮食。禁食期间或进食不足者给予静脉高营养，必要时补充氨基酸、脂肪乳剂及各种维生素。本组18例患者术后均置保留胃管，有1例脊髓外伤截瘫患者行回肠膀胱扩大术后出现严重肠梗阻症状，最终以切除部份小肠后痊愈出院。有2例术后3 d肛门未排气，出现腹胀，予持续胃肠减压，引流通畅，指导床上翻身活动后未见好转，给予小茴香热敷后肛门排气，腹胀好转，于术后5 d拔除胃管进食流质饮食。其余15例先后于术后2～4 d肛门排气，进食流质饮食。

2.2.6 指导患者自行清洁间歇性导尿 患者在拔除引流管后排尿很难自行完成，自行清洁间歇性导尿可以完全模拟排尿周期。教会患者自行清洁及间歇导尿的方法：先用肥皂水洗净双手，准备一次性导尿管，用石蜡油润滑后自尿道外口缓慢插入，见尿流出后再缓慢插入1～2 cm，导尿结束后拔除尿管。女性病人自行导尿可以用镜子或手触摸，了解尿道口的准确位置。间歇性导尿一般每天4～6次，每次导尿容量在400～500 ml为宜，如患者可以依靠腹压排尿，指导患者定时排尿，但排尿后的残余尿量应小于200 ml，因残余尿较多，患者排尿次数就会增加，会因残余尿增加患者尿路感染的机会。本组18例患者均能自行顺利操作间歇性导尿，术后均能达到导尿容量400 ml以上，未出现尿失禁，复查彩超均提示上尿路积水明显减轻。

2.3 出院指导 指导患者白天饮水量及时间应相对固定，以便患者掌握最佳导尿时间，每日饮水1 500 ml左右，以达到内冲洗的作用；新膀胱由于可控性差，夜间熟睡时常有尿失禁现象，故晚上应少喝水；平时注意保护下腹部，避免外力撞击或突然增加腹压；1年后来院行尿流动力学、泌尿系造影等检查，以便进一步了解手术效果、术后恢复情况及有无并发症的发生。

3 讨论

神经源性膀胱严重影响患者的生存及生活质量。对患者采用回肠或乙状结肠膀胱扩大术，可增加膀胱容量及其顺应性，降低膀胱内压，以获得良好的大容量贮尿功能，同时避免上尿路功能损害，从而改善患者生活质量。而该手术术前严格的肠道准备非常重要，可减少术后发生感染，促进术后肠功能恢复。同时，术后指导患者正确自行清洁及间歇性导尿可以保证患者的膀胱正常排空，使膀胱习惯于有节侓的充盈与排空，提高生活质量。

［1］梅晔.泌尿外科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：306.

［2］李金良，李雨历，陈维秀，等.肠浆肌层膀胱扩大治疗神经性膀胱的临床应用［J］.中华小儿外科杂志，2001，22：362-364.

Neurogenic bladder Intestinal bladder Nursing

罗敏（1984－)，女，四川成都，大专，护师，从事泌尿外科临床护理神经源性膀胱是调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱和尿道功能障碍［1］。神经源膀胱患者临床症状表现多样，但到后期常以小容量低顺应性膀胱导致的昼夜尿失禁和双上尿路积水表现多见，此类患者因尿失禁，严重影响患者的生活质量，双上尿路积水继续发展必将导致肾功能衰竭，从而危及患者生命。对此类神经源膀胱的治疗分为安全膀胱的建立及清洁自身间歇性导尿的实施。安全膀胱的建立即通过肠道膀胱扩大术建立能够低压储尿、避免上尿路功能损害的新平衡膀胱，是治疗此类患者的一种较好方法，我们对该手术的围手术期护理进行了总结，现报告如下。

R473.6

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1002-6975（2010)19-1760-03

2010-04-26)