经电子支气管镜放置支架治疗肿瘤所致气道狭窄31例分析

胡 轶 赵 苏 陶兆武

武汉市中心医院呼吸内科,武汉 430014

各种恶性肿瘤及良性病变(如气道内膜结核、气道手术瘢痕狭窄、气管软化、巨大甲状腺肿等)所致气管或者支气管狭窄在临床上较为常见。以往大多采用外科手术治疗气道狭窄,手术风险较大,并且可能出现术后再次狭窄。目前气管及支气管支架置入治疗气道狭窄逐渐显示出其优越性。近7年来,我院呼吸内科在电子支气管镜直视下放置镍钛记忆合金支架,治疗肿瘤所致气道狭窄患者共31例,取得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院呼吸内科于2002年12月至2009年4月以来收治肿瘤所致气道狭窄患者31例,其中支气管肺癌25例、食道肿瘤肺部转移5例(其中3例为食管-气管瘘)、甲状腺肿瘤所致气管狭窄1例。患者年龄27～74岁,平均 62岁;男性 22例,女性 9例。单纯气管狭窄16例(包含3例为食管-气管瘘),右主支气管狭窄8例,左主支气管狭窄4例,气管合并右主支气管(或左主支气管)狭窄3例。

1.2 方法

1.2.1 器材选择 电子支气管镜为日本产OLYMPUS-BF1T240型(前端外径5.8 mm,治疗孔2.8 mm)。支架均为国产支架,选用常州智业医疗器械有限公司及南京微创医疗器械有限公司所生产的镍钛记忆合金支架,依病情不同选用被膜或者裸体膜支架,同时附带专用置入器。一般支架长度超过狭窄段5～10 mm,直径大于狭窄最窄处5 mm左右。同时配备球囊扩张器、高频电刀、呼吸机等。

1.2.2 术前准备 大部分患者术前常规进行胸部64排螺旋CT检查并行肺部模拟三维重建(急诊支架放置除外),以了解狭窄部位、狭窄程度、与周围组织关系等等。再行支气管镜检查,以进一步证实病变部位、狭窄程度及肿瘤生长情况,并确定所需支架规格。同时进行血气分析、凝血常规、血常规等检查。

1.2.3 操作过程 患者一般取卧位或半卧位,个别呼吸困难患者采取坐位。术前准备及麻醉与一般支气管镜检查相同。一般经口腔插入电子支气管镜,经活检孔置入导丝到达狭窄部位,固定导丝并退出支气管镜。再将支气管镜经鼻腔重新置入气道狭窄部位上方。将带有镍钛记忆合金支架的置入器沿导丝插入到狭窄部位,在支气管镜直视下释放并固定。支架释放后位置不理想者,应用异物钳进行适当调整,或取出重新放置。对于气道严重狭窄导致置入器不能通过者,可以先应用球囊扩张器对狭窄部位进行扩张后再放置支架。术后常规给予平喘解痉药物,并监测患者血气分析、血常规等变化,复查胸片(或者肺部CT)。

2 结果

31例患者共置入气道支架41个,其中被膜支架34个,裸体支架7个。对于食管-气管瘘及气道内生肿瘤患者予以被膜支架,外压型气道狭窄给予单纯金属裸体支架。气管支架23个,右主支气管支架9个,左主支气管支架6个,隆突周围Y型支架3个。所有患者术后喘息及胸部压迫感明显改善,活动耐受力明显提高,监测血气分析较术前好转,PaO2由术前(60±11)mmHg提高至术后(71±6)mmHg。31例均为肿瘤患者,术后2个月内死亡7例,2～6个月死亡18例,生存6个月以上16例(其中3例超过1年)。

31例患者中术后19例出现明显咳嗽(61.3%),7例出现咽喉疼痛感(22.6%),给予止咳祛痰及局部雾化治疗,症状可以好转。被膜支架置入后,分泌物附着较多。所有患者复查支气管镜,支架无明显移位。

3 讨论

气管及支气管狭窄所引起的主要症状为喘息、胸部压迫感,严重者出现明显窒息。肺部肿瘤、食管肿瘤气道转移、气道内膜结核、气道手术瘢痕狭窄、气管软化、巨大甲状腺肿以及插管后气管坍塌等疾患均是导致气道狭窄的主要原因[1]。以往对于上述疾病主要采取手术治疗。然而,部分患者不能耐受手术治疗。近年来,气道支架置入成为治疗器质性气道狭窄的良好方法之一。

气管及支气管支架置入的适应证主要为:①中央气道(包括气管和段以上的支气管等)器质性狭窄的管腔重建;②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑;③气管及支气管瘘或裂口等封堵[2]。气道支架置入治疗,能够直接解除或减轻气道狭窄,改善患者生存质量[3]。本组患者均患肿瘤性疾病,由于各种原因无法接受肿瘤常规治疗,在术后,喘息、胸部压迫感明显好转,活动耐受力提高,赢得了治疗时间。食管-气管瘘患者在置入被膜支架后,可以开始进食,无明显呛咳。术后患者自觉生活质量明显改善,生存信心增强。

气道支架置入在X线透视下或经支气管镜以及两者结合操作均有报道[4]。术前我们采用肺部64排CT检查定位及三维重建,精确测量气道狭窄部位的各种数据,既避免在放射线照射下操作,减少了支气管镜操作次数,减轻患者痛苦,又可以掌握狭窄部位周围组织情况,降低了手术风险。

在支架选择上,主要有被膜支架和金属裸体支架两种。对于外压型气道狭窄主要给予单纯金属裸体支架,可以被气道黏膜上皮化,方便排痰[5]。腔内生长肿瘤患者不宜采用裸体支架,因肿瘤可以穿过支架间隙继续生长,或者直接破坏支架结构,导致气道黏膜出血、气道再次狭窄、顽固性咳嗽等并发症。对于腔内生长肿瘤患者一般置入被膜支架为宜,可以改善狭窄程度,并减缓肿瘤生长速度,对于支架置入后从两端攀援生长出的肿瘤可以定期应用高频电刀、微波刀等清除;但是,被膜支架不能形成局部上皮化,容易引起痰液附着,形成局部痰栓,不利于排痰,增加咳嗽次数,需定期行支气管镜复查清理。

同时,我们也发现支架置入气道时,如果不能充分膨胀,其长度会适当延长,有可能遮蔽主支气管或段支气管开口,故支架的长度以能够解决最主要狭窄部分即可。另外,如果狭窄段凸凹不平,支架与气道贴合欠佳,两者之间的空隙容易导致分泌物滞留及病原菌生长,成为感染来源,应当定期复查。

总之,电子支气管镜下气道支架置入治疗气道狭窄,操作简便、迅速、安全,并发症相对较少,有助于延长气道狭窄患者生存时间、增强生存信心,为后续治疗赢得时间。

[1] 李强.气管及支气管支架的临床应用[J].中华结核与呼吸杂志,2003,26(7):393-395.

[2] 李强.呼吸内镜学[M].上海:上海科学技术出版社,2003:268-289.

[3] 沈策,罗文侗.气管支气管支架临床应用现状[J].中华结核与呼吸杂志,2002,25(7):427-429.

[4] 杨仁杰,李二生,丁永华,等.气管恶性狭窄的内支架介入治疗[J].中华放射学杂志,1999,33(9):621-624.

[5] 陈正贤,郭纪全,王首红,等.短期气道内支架治疗恶性气道阻塞[J].中华内科杂志,2000,39(11):757-758.