HBV DNA对不同临床分期慢性乙型重型肝炎预后的影响*

高洪波 许 敏 施海燕 肖 蕾 张复春

慢性乙型重型肝炎是一组临床较常见的肝脏疾病，其病情重，死亡率高。预后与多种因素有关。近年随着核苷类抗病毒药的应用逐渐关注乙型重型肝炎的HBV DNA与预后关系，我们分析了我院197例乙型重型肝炎不同病期HBV DNA阳性对预后的影响，现报道如下。

材料与方法

一、研究对象 全部病例均为2004年1月至2008年12月在我院住院超过2周的慢性乙型重型肝炎患者197例，男性161例，女性36例，平均年龄34.2±5.1岁，将患者分为早、中、晚三期：（1）早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。（2）中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。（3）晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。诊断及分期参照2000年9月西安第十次全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案[1]，排除合并其他病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、肿瘤患者。

二、检测方法 HBV血清标志物检测采用酶联免疫吸附检测法（EL1SA），试剂为厦门英科新创科技有限公司产品。HBV DNA定量检测采用荧光定量聚合酶链反应（PCR）法，试剂为广州达安生物科技公司产品。肝功能、肾功能用自动生化仪检测，凝血功能用自动血凝仪检测。

三、终末期肝病模型（MELD）分值[2]MELD=3.8×ln（血清胆红素 mg/dl）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（血清肌酐mg/dl）+6.4×病因学（胆汁淤积或酒精为 0，其他为 1）。

四、统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料用x2检验，计量资料用t检验。

结 果

一、197例慢性乙型重型肝炎患者HBV DNA总阳性率为106例（53.8%），早期总人数79例，阳性率为63.3%（50例），中期总人数77例，阳性率为53.2%（41例），晚期总人数41例，阳性率36.6%（16例），（P=0.02），其中早期与晚期比较有差异（P＜0.01），其余各组比较无差异（P＞0.05）。各期HBV DNA阳性/阴性组入院时的总胆红素（TB）、凝血酶原时间（PT）情况见表1。

表1 慢性乙型重型肝炎患者各期HBV DNA阳性/阴性组基本情况

二、慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA阳性及阴性组3个月死亡率情况 见表2。

三、慢性乙型重症肝炎早期、中期、晚期HBV DNA阳性与阴性患者入院2周MELD分值变化情况 见表3。早期HBV DNA阳性及阴性组入院2周△MELD值分别为 3.6±4.8、0.8±4.1（P=0.01）；中期分别为 1.5±4.2、1.1±6.5（P＞0.05）；晚期分别为-1.6±7.3、-1.1±5.8（P＞0.05）。

表2 慢性乙型重型肝炎各期患者HBV DNA阳性/阴性组3个月死亡情况（例，%）

表3 慢性乙型重型肝炎各期HBV DNA阳性/阴性组患者入院2周MELD分值变化

讨 论

我国肝功能衰竭以慢性乙型重型肝炎为主，其死亡率高，过去认为预后主要与凝血酶原活动度、胆红素及合并症密切相关[3-5]，近年随着核苷类抗病毒药的应用逐渐关注乙型重型肝炎的HBV DNA与预后关系，有研究显示乙型重症肝炎的HBV DNA是影响预后重要因素[6-9]。我们研究发现不同病期的HBV DNA阳性对预后影响不同，早期HBV DNA阳性组死亡率明显高于阴性组，但中期与晚期HBV DNA阳性组与阴性组死亡率无明显差异。从2周△MELD分值变化也看到类似现象，早期患者HBV DNA阳性组MELD分值上升幅度明显高于HBV DNA阴性组，而中期与晚期患者HBV DNA阳性组与阴性组的MELD分值变化幅度不大。

不同时期HBV DNA阳性对预后影响不同，考虑与不同时期免疫状态不同有关，早期患者免疫反应强，病毒量仍高者，炎症活动较剧烈，其肝脏免疫损伤仍在进行，其病毒载量可影响病情进展及预后，HBV DNA阳性患者由于肝细胞表面仍存在较多病毒抗原，继续激活免疫损伤，故预后相对较差。中期与晚期患者免疫反应经自身调节后已减弱，且病毒量已下降，炎症活动缓解，肝脏免疫损伤已减弱，故HBV DNA对病情进展及预后的影响已明显减弱，远小于其他因素。因此，慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA是影响预后的重要因素之一，抗病毒治疗的必要性较大；而中期、晚期HBV DNA对预后的影响不大，抗病毒治疗对于改善预后的必要性不大，但作为以后预防复发仍有一定意义。从过去研究结果也提示慢性乙型重型肝炎早期HBV DNA阳性患者抗病毒疗效优于晚期患者[10]，故抗病毒治疗尽量在早期进行以取得最好疗效。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J]. 中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.

[2]蔡常洁，陆敏强，崇雨田，等.应用终末期肝病模型对慢性重型肝炎患者的预后评估[J].中华肝脏病杂志，2007，15（6）：409-411.

[3]徐静，常立非.影响慢性重型肝炎预后的因素分析[J].实用肝脏病杂志，2005，8：215-216.

[4]占国清，郑二菊，朱琳，等.365例重型肝炎预后影响因素的临床分析[J]. 临床肝胆病杂志，2008，24（4）：251-253.

[5]吴旭东，甘建和，赵卫峰，等.慢性重型乙型肝炎晚期患者短期预后影响因素分析[J].苏州大学学报（医学版），2008，28（3）：433-435.

[6]孙庆丰，吕勇，徐道政，等.乙型肝炎病毒e抗原及DNA载量对慢性乙型重型肝炎预后的影响[J].中华肝脏病杂志，2006，14（6）：410-413.

[7]王融冰，周桂琴，江宇泳，等.799例重型肝炎患者的临床病原学与实验室分析 [J].中华肝脏病杂志，2006，14（9）：655-657.

[8]韩乾国，王文雅，杨尧.病毒复制水平对慢性重型乙型肝炎病情及预后影响的初步评价[J].华西医学，2006，21（1）：115-116.

[9]彭余柳，余丽娜，李晓鹤，等.致死性慢性重型乙型肝炎患者临终前HBV DNA载量的动态变化及其临床意义[J]. 广东医学，2006，27（8）：1129-1130.

[10]张南，陈耀凯，夏杰.慢性重型乙型肝炎预后影响因素分析及拉米夫定抗病毒治疗对患者生存的影响 [J].传染病信息，2008，21（2）：92-94.