生物毒素致急性肾功能衰竭的护理和观察

陈玉桃 赵佳丽 朱铮铮

浙江省温州市医学院附属第二医院（温州 325027）

生物毒素致急性肾功能衰竭的护理和观察

陈玉桃 赵佳丽 朱铮铮

总结生物毒素致急性肾功能衰竭（ARF）患者的护理经验。65例生物毒素致ARF患者，35例为服食生鱼胆中毒，30例为蜂蛰伤。对蜂蛰伤患者伤口进行清洗，挑出伤口中遗留的毒刺和毒囊;鱼胆中毒患者行洗胃、硫酸镁导泻。ARF的无尿或少尿期注意观察患者有无低血压、异常呼吸、心动过速、心律失常以及高钾血症、心衰、肺水肿等发生;多尿期注意低钾、低钠血症的发生：有凝血功能异常、出血的患者不宜进行全身肝素化血液透析。蜂蛰伤患者还应注意休克、急性喉头水肿的发生。密切观察鱼胆中毒患者呕吐物和大便颜色、性状及量，注意消化道出血的发生。患者经治疗和护理，62例治愈，3例因合并多器官功能衰竭死亡。

急性肾功能衰竭 生物毒素 护理

浙江省温州市医学院附属第二医院（温州 325027）

急性肾功能衰竭 （ARF）的病因很多，生物毒素是导致急性肾功能衰竭的原因之一，其中最常见的是服食生鱼胆中毒和蜂蛰伤。随着人们社会活动的日益频繁，生物毒素致ARF的发生也不断增加。民间有生吞鱼胆“明目”之说，因此鱼胆中毒时有发生。我院地处鄂西北地区，蜂蛰伤的患者也不少见，尤其是每年的8～11月。该类患者突然起病，病情发展迅速，多脏器功能受损明显。现将笔者护理生物毒素所致ARF患者的经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2002年2月—2008年10月收治的生物毒素致ARF患者65例，其中男性41例，女性24例;年龄10～68岁，平均31岁;36例为服食生鱼胆中毒，29例为蜂蛰伤。患者起病至接受治疗的时间为2h至10d。肾功能检查显示：尿素氮16.2～38.4mmol/L，肌酐321.6～1286.71mmol/L;血钾5.4～7.1mmol/L。

1.2 治疗方法 对早期发现吞服鱼胆的患者予彻底洗胃和导泻，以减少生物毒素的吸收。65例患者均给予血液透析和血液灌流，透析液流速为500mL/iTllrt，血流速（250±50）mL/min，血液灌流的静脉回路为浅静脉回血，其血流量为120～150mL/min;予纠正电解质紊乱和酸碱失衡，防治感染，扩容，利尿，应用激素，保护胃黏膜，护肝等对症治疗。

1.3 结果 本组患者住院时间2～68d，平均22d。65例患者中，治愈60例，5例患者（3例服食鱼胆中毒，2例蜂蛰伤）因合并多器官功能衰竭死亡

2 护理

2.1 心理护理 患者由于急性起病，起病前身体健康，没有预料疾病发生，或服食鱼胆中毒的患者得病后十分后悔，加之亲人埋怨，或患者经济能力有限，或血液透析治疗的特殊性使部分患者表现得非常紧张，甚至存在不同程度的焦虑、抑郁、恐惧或濒死感等负性情绪。护理上首先应热情接待患者，及时向患者及家属讲述毒物的性质，中毒后常见的症状，以取得患者的信任。向患者阐述本病治疗方法及预后，提高患者治愈疾病的信心。向患者讲明血液透析和灌流对治疗的重要意义，鼓励患者树立战胜疾病的信心。进行心理护理后患者的负性情绪均有明显缓解。另外，2例蜜蜂蛰伤患者由于全身症状轻，认为仅是昆虫叮咬不会出大问题，因而麻痹大意，针对这种心理状态，应告之患者蜜蜂虽比黄蜂毒性弱，但同样可致命，使其引起重视并配合治疗。

2.2 迅速清除体内毒素 蜂蛰伤患者受伤部位主要为头、脸、颈或上肢，蛰伤部位10～60余处不等，局部表现为红斑、肿胀、疼痛，甚至出现水疱、瘀血、渗出。入院后立即进行局部伤口清洗，16例患者伤口中有毒刺和毒囊遗留，消毒后用无菌针头挑出，黄蜂毒液为碱性，用食醋外洗，其他蜂类毒液为酸性，用5%碳酸氢钠溶液外洗，外敷季得胜蛇药片，合并皮肤感染者外敷抗生素。鱼胆中毒患者由于鱼胆在胃内滞留时间较长，故凡服后72h以内者均应洗胃，神志清楚者可予50%硫酸镁导泻以清除体内尚未吸收的毒素。

2.3 密切观察病情变化 （1）无尿或少尿期的观察：准确记录出入量，包括患者注射液体量、患者进食和进水量、呕吐物、大小便、出汗、引流量等，根据出量严格控制入量。观察小便的颜色、有无血尿及膜状物、絮状物等。详细记录应用利尿剂患者的反应及尿量。患者由于肾功能损害严重、免疫力低，易并发感染及多脏器受损，而生物毒素较其他原因致ARF患者的无尿或少尿期要更长，同时生物毒素本身可导致胃肠道、肝脏、心血管系统及神经系统等多脏器功能受损，因此该时期的病情观察和护理至关重要，特别要警惕高钾血症。及时扩容、输血，但输液时速度宜慢，控制在20～30滴/min，以防发生心衰、肺水肿等高血容量综合征。每日测量患者的血压、脉搏、呼吸、心率4次。本组患者发生低血压15例;呼吸过速36例，出现间歇呼吸甚至呼吸、心跳暂停7例，其中2例经心肺复苏恢复呼吸、心跳;出现窦性心动过速39例，心律失常17例;26例出现高钾血症;8例并发心衰;3例并发肺水肿。均给予血液透析、血液灌流、利尿、强心和扩血管治疗后，5例患者因合并多器官功能衰竭死亡，其余患者异常情况均得到纠正。（2）多尿期的观察：多尿期初常为尿毒症的高峰，患者可因并发症而死于此期。应认真记录出入量，每2～3天检查血钾、血钠1次，尿量增多后需补钾、钠，以口服为主，避免低钾、低钠血症。（3）凝血功能观察：生物毒素导致肝功能损害，可使凝血因子合成减少，容易出现凝血功能障碍。血液透析前必须做凝血酶原、出血时间及凝血时间等相关检查，如有异常，则不宜使用全身肝素化。本组中出现低钾血症16例，低钠血症18例。凝血功能轻度异常，有出血倾向患者19例，均采用小剂量肝素化血液透析 （肝素的剂量为常规全身肝素化的半量）;凝血功能异常、有少量消化道出血患者4例，采用局部肝素化血液透析（在透析器的入口处使用200u/mL的肝素生理盐水，同时在出口处使用2ms/mL鱼精蛋白生理盐水）;凝血功能明显异常或有严重消化道出血患者8例，采用无肝素透析。（4）休克、急性喉头水肿的观察：蜂蛰伤患者易引起休克、急性喉头水肿。因头面部血运丰富，毒素扩散快。因此，重点观察头颈部蛰伤患者，密切观测患者生命体征和四肢末梢循环情况，予心电监护并做好气管切开等急救准备。本组蜂蛰伤患者中，13例出现休克，给予静脉输注地塞米松、多巴胺、低分子右旋糖酐等抗过敏、升压、扩容和补液治疗，11例患者休克得以纠正。本组中未出现急性喉头水肿的病例。（5）消化道出血的观察：鱼胆汁中含有胆酸、鹅去氧胆酸、鹅牛黄去氧胆酸和胆胺类物质，能引起消化道黏膜变性坏死;鱼胆和蜂毒均可导致肝细胞受损，患者可出现凝血功能障碍[1];ARF期间患者血尿素氮和肌酐升高，尿素分泌增加，由细菌分解成氨刺激消化道黏膜以及胃肠道激素水平紊乱等均能引起黏膜充血水肿糜烂甚至溃疡[2]。因此应密切观察患者呕吐物和大便颜色、性状和量，疑有消化道出血及时通知医生，查大便或呕吐物隐血试验确定消化道有无出血，病情允许行胃肠内窥镜检查，并予止血治疗。本组鱼胆中毒患者中有5例出现黑便，1例出现呕血和黑便，2例胃镜检查，诊断为急性胃黏膜病变;蜂蛰伤患者有2例出现黑便，患者均未进行消化内镜检查。均给予静脉注射奥美拉唑针剂、维生素K，口服去甲肾上腺素生理盐水止血治疗后，患者消化道出血均停止。

2.4 健康宣教 本组患者吞服生鱼胆均是由于相信“偏方、秘方”治疗疾病，不了解生鱼胆对人体的毒害作用。护理人员需向患者讲解鱼胆中毒的机理，告之不要轻信广告和传言，要相信科学，防止类似事件发生。若误食后，可及时采用催吐方法清除胃内毒物，以机械催吐作为首选，随后及时到医院就诊，可有效改善预后。蛰人蜂的毒液成分复杂且毒性强，蜂蛰伤患者皮肤损害是表面现象，ARF、休克和急性喉头水肿常可致命，其中ARF最常见的症状是尿量减少及恶心、呕吐等胃肠道反应，蜂蛰伤后应及时求医，并将这些知识不断向患者及家属宣传。

3 讨论

生物毒素与其他病因致ARF的机制不同[3]。鱼胆和蜂毒最主要的毒性是导致ARF，其次为肝脏、心脏、胃肠道、血液系统和神经系统受损，鱼胆中毒引起急性肾损害发生率为55%～100%，ARF的致死率占鱼胆中毒死因的91.7%[4]。生物毒素致ARF往往发展迅速，多脏器功能受损明显，在观察病情中，肾功能和其他脏器功能状况应同时兼顾。另外蜂蛰伤患者易因过敏反应引起低血压性休克、急性喉头水肿[5]，应常规监测血压，并做好气管切开等急救准备，以免出现意外情况。鱼胆中毒多发生在青鱼、薄鱼、鲤鱼、鲢鱼等鲤鱼科鱼类，中毒的轻重与服用鱼胆的大小、种类、数量有关，患者在进食鱼胆后20～180min即可出现恶心、呕吐、腹泻、憋气、头晕及发热等中毒症状。医务人员应宣传、纠正鱼胆“清火明目”之误，尽可能减少误服鱼胆的情况。蜂蛰伤患者皮肤损害是表面现象，急性肾功能衰竭、休克和急性喉头水肿则可致命，患者往往较大意，未能及时到医院就诊断，导致病情恶化。应告诫患者蜂蛰伤后不能盲目大意，应尽早就诊，以免病情更严重。

[1]何敏华，吴建新，钮荣祥，等.实验性草鱼胆中毒肾脏和肝脏损害的病理表现[J].大理学院学报（综合版），2003,2（1）：7～8.

[2]王海燕.肾衰竭[M].上海：上海科学技术出版社,2003：167～168.[3]陈新红，黄红友，何朝生，等.11例造影剂诱发急性肾功能衰竭患者的护理[J].护理学报,2006,13（11）：32～33.

[4]胡样仁，陆林，王云生，等.急性鱼胆中毒86例临床分析[J].中华内科杂志,2000,39（4）：273 ～274.

[5]蒙兰芬，韦酷，蒙如庆.蜂蛰伤患者16例分析[J].广西医科大学学报，2006,23（1）：112.

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