整体护理在高龄患者腹腔镜胆囊切除术中的应用

张润萍

腹腔镜胆囊切除术（LC）由于具有创伤小，手术时间短，痛苦轻，恢复快，瘢痕小，进食早，出院快等优点，广泛用于胆囊良性疾病，尤其被老年患者接受。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，一些老年人复杂的胆囊良性病变也成为LC的适应症，由于患者年龄大，且多数伴有高血压、心脏病、糖尿病等病史，因此，对高龄患者整体护理开展极为重要。我院自2004年以来对136例高龄患者开展整体护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

本组136例，男性45例，女性91例；年龄72～87岁，平均78.5岁；全部B超确诊，其中伴高血压53例，糖尿病6例，心功能不全13例，本组136例均在全麻下行LC，手术时间30～120min，平均75min，术中皆顺利，未见并发症，术后应用抗生素，术后5～7d（平均6d）即予出院。

2 护理

2.1 术前护理 （1）术前访视：术前一日到病房核对术前准备工作是否完善。术前应测定生化、凝血时间、血小板计数、胸片、心电图，观察是否伴有胆总管继发性结石、胰腺炎、糖尿病、甲亢等疾病，有无药物过敏史等，做到心中有数，以便指导术中护理并及时与医生联系，充分作好术前准备。（2）心理护理：对有合并症如高血压、心脏病、肺功能不全等高危患者，要施以个体化护理，患者入院后及时查看并问候患者，耐心与其交谈，了解病情及心理状态，解除精神压力，介绍本病的特点、危害性、麻醉方式、LC的优点及其局限性和特殊性，如有胆囊严重粘连及萎缩等特殊情况应改为开腹手术。经常关心和安慰患者，以取得患者的充分信任，指导患者通过看书、听音乐与病友交谈，消除紧张、不安心理，保持情绪稳定，使其能愉快接受手术，增强战胜疾病的信心。（3）生活护理：一切为患者着想，充分体现人性化的服务理念，提供安静舒适、温馨的休养环境，满足患者以往睡眠习惯，指导患者建立良好的生活规律，使患者感到在家的温暖。（4）拟订护理程序内容：包括评估、护理、诊断、预期目的、计划实施。（5）术前准备：①术前半小时到手术室准确安放腹腔镜系统，插好电源，准备好吸引器，加压辅液泵，保证性能完好。②根据不同麻醉准备所需药物、固定的胶布、头架、烧开的蒸馏水。

2.2 术中护理 （1）患者进入手术室要热情接待，建立左上肢静脉通路并连接三通。协助麻醉医生进行全麻插管或硬膜外腔阻滞麻醉后，取平卧位，将擦有导电膏的电极板置于患者肌肉丰满的臀部，并与皮肤完全接触，防止烧伤，将患者有效固定于手术床上。（2）常规消毒铺单后，正确连接各仪器导线及操作部件，使之处于工作状态。将CO2通气管、视频转换镜头、冷光源导线、电切、电凝导线依次消毒后传递给术者，接好吸引器导管。（3）术中配合护理：①麻醉配合开通一条静脉通路，三通连接输液瓶和注射泵，另路临时给药，用静吸复合或全凭静脉麻醉，固定四肢防止四肢远端和手术床接触造成电击伤。避免肢体过度外展以防损伤神经。严密观察体温、脉搏、呼吸、心电图、血压、尿量、皮肤色泽及温度。②巡回配合并备腹腔镜设备1套，包括显示器、录像机、气腹机、冷光源、电凝器及吸引器，检查各机器的电源线并接好备用。备腹腔镜手术器械1套 （用甲醛原液熏蒸12～24h备用），0.9％氯化钠1000ml，温度达50℃，并维持温度至手术开始。打开电源，查看CO2钢瓶压力及气腹机性能，调节手术床位抬高15～20°，左倾15～20°，连接光纤、监视器、各管道，打开显示器屏幕，调好光源至术野清晰为止。③气腹机配合常规消毒铺巾；脐窝上或上缘用小尖刀作1cm弧形切口，用两把布巾钳从脐窝两侧提起并固定腹壁，穿气腹针，确定针尖入腹腔后，开始低流量充气1～2L/min，观察腹内压，要求气压维持1.4～1.6kPa（1kPa＝7.5mmHg）。叩击腹部，使气体分布均匀，然后旋转插入10mm套管针，拔出穿刺针打开封闭阀门有气体逸出，证明进入腹腔，连接气胶机并将气腹机转向自动档维护腹内压恒定，并经此管放入已加温的腹腔镜头，在电视监视下，于右肋缘下约1～3cm处（与锁骨中点相交）及正中线剑突下3cm处，腋前线与肋弓下4个小切口，根据手术需要传递胆囊抓钳、剥离钓、钻夹钳、电凝棒、有齿抓钳、取石钳及引流管等。

2.3 术后护理 （1）全麻后患者护理：采取半卧或侧卧，常规吸氧，并监测心电、尿量、神志、呼吸频率及幅度、SPO2、血压，保持呼吸道通畅。有舌后坠者应上口咽通气道。对高危患者，如患有高血压合并冠心病及糖尿病，年龄 ＞70岁，肺功能不全等，其应激能力、代偿、修复、消化与吸收较差，反应迟钝，有潜在危险。术后24h协助患者行下床等日常活动，若术中气腹压过高观察有无皮下气肿、咳嗽、胸痛等气腹并发症。（2）腹部体征的观察：术后密切观察腹部有无压痛，肌紧张等症状，注意体温、血压的变化，对放置腹腔引流管的患者，要注意引流液的颜色和量，以便及时发现问题，有改变及时报告医生早期处理。观察呕吐情况，其为术后常见症状之一，原因是CO2对胃肠刺激及CO2积聚所致。排除术后出血、胆漏等情况。（3）手术后的心理护理：建立良好的护患关系，是心理护理取得成功的关键一环。患者清醒后向患者报告手术效果、经过、预后，判断有无心理障碍，作出护理诊断。实施护理计划，嘱其放松心情，讲解术后注意事项，并邀请已康复的患者介绍经验。（4）治疗护理：遵医嘱给予抗生素，支持治疗，保证足够的热量、蛋白质、维生素摄入，有些胆石症患者病史长，消化功能较弱，由于饮食限制，患者对手术的耐受力较差，对高危患者应加强监测，待患者清醒即拔出胃管及尿管，—般疼痛较开腹轻，但有人发现，术后24h，80％的患者主诉颈肩部疼痛；术后48h，50％的患者主诉疼痛，可能与CO2残留刺激有关。为减轻疼痛，术毕时在膈下注射0.5％利多卡因或0.125％布比卡因加1∶40万肾上腺素液80mL可减轻术后疼痛。

2.4 出院健康指导 术后1周内只做轻微活动，3周内不能做剧烈活动；出现腹部、肩部轻微疼痛为正常现象，服用止痛药可缓解；如体温 ＞38℃，伤口红、肿、热、痛、有异味或肛门停止排气、排便2～3d，腹部剧烈疼痛则应及时就医随诊。