理中汤临床运用举隅

李耀宗

余临证30余年，致力于经方的临床运用。仲景之理中汤为千古名方，制方严谨，力专效宏，药少价廉，特别适合基层边远山区。只要辨证准确，运用得当，无论常见病或疑难疾病，皆能应手取效。今结合临床试论如下。

1 温中阳调气机，治多年寒泄

李某，女性，36岁，2006年10月13日就诊。腹胀泄泻10余年，甚至下痢清谷，服药即效，稍进食生冷、油腻或高蛋白食物即复发，畏寒肢冷，暑天亦衣裤重叠，偶感风寒即感冒。心悸失眠多梦，记忆减退，面色白，纳差神疲。咽中不适，似有异物，舌淡苔白滑，脉沉迟细弱。断为中焦虚寒，脾阳不足，中宫失运，升降失调。于理中汤原方温中健脾、调理气机:太子参1000g，炮姜500g，炒白术3000g，炙甘草200g。制成散剂、每次服20g，每日3次，服3月余，诸症全愈，随访2年未复发。

按:患者病程较长，泻泄达10余年，病机为中焦虚寒、脾失健运所致。脾主四肢肌肉，脾阳虚衰，四肢失温，则胃寒肢冷;脾阳虚弱，化源不足，心失所养，则心悸失眠多梦;化源不足，正气虚衰，则易感冒;咽喉乃肺胃之门户，中宫失运，气机升降失调，故咽中不适，似有异物。治疗考虑患者病程较长，欲速则不达，今谨守病机，与理中汤原方散剂，坚持服药，故使寒气去，中阳复，气机调而凑效。

2 祛中寒振胸阳，愈顽固胸痹

刘某，男性，51岁。1987年初夏就诊。述1年前不明原因胸部憋闷，某医诊断为冠心病，疗效不显。故求治于余。胸部憋闷，形寒肢冷，自觉背恶寒处如掌大，咳嗽痰稀色白粘稠，食少纳呆，咽喉部有不适感，神疲乏力，大便时溏，腹胀触之柔软，小便调，口淡不渴，舌淡苔白滑，脉沉细。证属中焦虚寒，脾虚失健，痰浊阻肺，胸阳不振。治以温中祛寒、化痰降浊、振奋胸阳，予理中汤加味:党参20g,炒白术30g,炮姜12g,陈皮12g,法半夏12g,桂枝10g,茯苓15g,甘草10g。守方连服10剂，胸部憋闷缓减，食欲增加，咳嗽缓解，咽喉部已无不适。继以理中汤原方:党参20g,炒白术30g,炮姜12g,炙甘草10g。连服20剂告愈，随访20余年未复发。

按:冠心病属中医学“胸痹”范畴，表现为胸痛、胸闷或有压迫感，病机为中阳虚衰，失于健运，水湿不化，聚湿成痰，痰浊阻肺，而致胸阳不振。治当温中祛寒、益气健脾、化痰降浊、振奋胸阳，方拟理中汤加味，寓二陈汤以助燥湿化痰降浊之功，加桂枝以振奋胸阳，方证合拍，药切病机，守方守法，故能获效。

3 温中阳健脾胃，疗慢性腹泻

张某，男性，56岁，2008年5月14日就诊，自诉不明原因腹痛腹泻粘液大便2年。某医诊断为慢性结肠炎，治疗效果不稳定，稍进食生冷油腻即复发，故来诊治。腹部隐痛，喜温喜按，便下完谷不化，伴少量色白粘冻，每日2～3次。畏寒肢冷，口淡不渴，面色白，神疲纳呆，小便量少。舌质淡，苔白滑，脉沉迟细弱。断为中焦虚寒，脾失健运。治以温中健脾，升举清阳。方予理中汤加味:党参20g,炒白术30g,干姜12g,茯苓15g,山药20g,升麻6g,木香15g,炙甘草10g。守方5剂，腹痛腹泻已止。效不更方，守方服10剂，诸症悉去，随访半年未复发。

按:患者腹泻2年之久，其病机为脾阳虚衰，中焦虚寒，脾失健运所致。方以理中汤温中益气健脾，加升麻升举阳气，茯苓和中利湿，加山药以助健脾之功，木香行气止痛，药切病机，诸证全愈。

4 升阳气益脾胃，治甲状腺机能减退

耿某，女性，41岁，2008年6月3日就诊。腹胀便溏5年。某医诊断为甲状腺机能减退。每月复查调整药量，并嘱终身服药治疗。视患者形体消瘦，畏寒肢冷。神疲乏力，腹胀便溏，晨起头晕，呕吐涎沫，口淡不渴。舌淡苔簿白滑，脉沉迟细弱。证属中阳不振、脾失健运、气机升降失调，治以温中健脾。予理中汤加味:党参20g,炒白术30g,炮姜12g,砂仁10g,山药20g,茯苓15g,法半夏12g,甘草10 g。守方服10剂，呕吐已止，食欲增进，其余诸症基本好转，迭进7剂，继以理中汤原方:党参500g,炒白术1500g,炮姜300g,炙甘草100g。制成散剂，每次服20g，服2月后查 TT 32.78、FT 41.5、TSH 2.74，随访半年未复发，并已停服西药。

按:中医学古籍中有关治疗甲状腺机能减退的论述不多。此例属中焦虚寒、脾虚失健、中阳不运、气机升降失调所致，方用理中汤温运中焦，加砂仁、法半夏、茯苓健脾化浊止呕、调理气机，加山药助其健脾之功，方证合拍，故能获效。

5 体会

理中汤源自仲景，在《伤寒论》、《金匮要略》中均有记载。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇曰:“胸痹心中痞气，气短在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。《伤寒论》曰:“霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之”。理中汤又名人参汤、理中丸，是治疗太阴病之主方。其病机为中焦虚寒，症见吐利、腹痛、霍乱、吐泻，病后喜睡或胸痹者。辨证要点为吐利、冷痛、舌淡苔白或白滑，脉沉迟。理中汤由人参、白术、干姜、炙甘草组成。方中干姜辛热，为温运中焦之主药，中焦虚寒得此温煦之品，脏寒自消;人参大补元气，与干姜相伍，具有益气助阳之功;白术甘温培土，和中燥湿;炙甘草益气和中补脾。诸药相伍得辛甘化阳之意，有益气助阳之妙。阳气振奋，阴寒自消，脾气得以恢复，中焦得以健运。该方制方严谨，药少力专。应用本方尚需随证加减，笔者常用太子参易人参，补气作用亦强，脾气不甚虚者用党参;炮姜易干姜，取其温涩之性;重用白术健脾培土，最大剂量可用至100g，土炒后效果良好;呕吐加砂仁、法半夏和胃止呕;泄泻加茯苓、山药;胸部憋闷、胸阳不振加桂枝以振奋胸阳;腹胀腹痛加木香行气止痛。谨守病机，用原方制成散剂，增长服药疗程，效果亦佳。