大肠癌并发急性肠梗阻的临床特征及外科治疗

万本海

江苏省金湖县人民医院普外科，江苏 金湖 211600

在我国，近年来随着人民生活水平的提高，大肠癌发病率明显增高，由于大肠癌早期症状不明显，很难做到早期发现，早期诊断。因此临床上多为进展期，而且并发急性肠梗阻者十分多见［1]，大肠癌并发急性肠梗阻的外科处理方式直接影响到患者的预后，必须予以重视。我院2000年12月～2010年01月共收治26例大肠癌致肠梗阻患者，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，男15例，女11例;年龄37～74岁，平均54.6岁。大部分患者平时有消化道症状如腹部隐痛不适等，近期有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、肛门排气、排便停止等。其中临床检查腹部有明显包块者3例，合并贫血16例，X线腹部平片均提示腹部有多个气液平面。肿瘤所在部位：回盲部及升结肠7例，结肠肝曲5例，横结肠1例，结肠脾曲2例，降结肠3例，乙状结肠5例，直肠3例。CT诊断11例，纤维结肠镜诊断13例，B超诊断8例。病理分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌10例，低分化腺癌7例，未分化腺癌2例，黏液腺癌3例。

1.2 手术方法 本组病例中行一期切除吻合术占80.77%(21/26)，其中右半结肠切除11例，横结肠切除1例，左半结肠切除10例，Dixon手术1例。1例直肠癌因癌肿晚期广泛转移行单纯造口。二期手术 (4/26)，其中1例直肠癌先行近端肠管造瘘解除梗阻，二期切除癌肿吻合，3例结肠肿瘤先切除癌肿，近端造瘘，二期行肠吻合关闭瘘。

2 结果

一期切除吻合21例，出现吻合口瘘1例，为左半结肠癌患者，通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养及抗感染等处理后瘘口愈合。切口感染5例，经换药等治疗后痊愈。

3 讨论

大肠癌引起急性肠梗阻较为多见，是常见的外科急腹症之一，文献报道约8%～29%的大肠癌患者在伴发急性或慢性梗阻后才就诊。由于回盲瓣的单向关闭作用，大肠癌引起的急性梗阻属于闭袢式梗阻，大肠高度膨胀，影响肠壁血液循环，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，引起感染或中毒性休克［2]。故本病一旦确诊或高度怀疑，往往需要进行手术治疗。

根据癌肿的部位，大肠癌并发肠梗阻的手术方式亦不同，对右半结肠癌致肠梗阻的治疗意见已趋一致，国内文献报道，右半结肠癌致急性梗阻一期切除吻合率达80%以上，本组右半结肠癌梗阻一期切除吻合91.67%(11/12)，且未发生吻合口瘘，虽病例数少，但在一定程度上提示右半结肠癌急性梗阻一期切除吻合是安全的。一期切除吻合有明显优点：能早日切除肿瘤，避免肿瘤在腹腔内继续生长扩散;减少患者二次手术痛苦，住院时间明显缩短。因此多数学者主张在力求安全的前提下尽可能行一期切除吻合术。而对左侧大肠癌并肠梗阻，由于解剖上的特点，结肠壁薄，血供较差和梗阻近端肠腔聚集含细菌极多的粪便，发生梗阻后近端肠壁炎性反应水肿，1期吻合易发生吻合口瘘［3]，因此多主张作分期手术。

近年来随着外科理论及技术的不断进步，一些传统的观念发生了变化，不管是右半结肠还是左半结肠，均应遵照个体化原则。即根据患者的年龄、全身状况、局部病变情况如肿瘤的部位、肠壁炎症水肿程度等因素进行综合考虑。对于右半结肠，若患者年纪较大，全身情况差，腹腔污染重，肠壁水肿较重，亦不可行一期切除吻合。本组中1例升结肠肿瘤由于瘤体大，近端肠管扩张严重，选择先切除癌肿，近端造瘘，以后情况好转后行关瘘手术，患者恢复顺利。对左半大肠癌并肠梗阻患者，随着术中肠道灌洗术的广泛应用，已能基本上达到术前肠道准备的要求，因而增加了根治性手术切除同时行I期肠吻合的安全性，免除了Ⅱ期手术痛苦以及癌肿种植扩散的机会［4，5]。

左半结肠癌致急性肠梗阻行一期切除吻合术有很多优点，但在临床操作中应严格掌握其手术适应证。目前普遍认为应满足下列条件：①全身一般情况较好，无严重低蛋白血症，无水、电解质、酸碱失衡，无严重心、肺、肝、肾功能障碍;②梗阻时间短，肠管扩张不甚严重，肠壁水肿不显著，远近侧肠管口径相差不甚悬殊，肠壁色泽和血供良好;③腹腔渗液较少，无严重污染;④手术中结肠灌洗彻底。吻合口符合上空、口正、下通条件。而对于全身情况差，合并重要脏器功能不全，感染中毒重，肠管扩张较剧，肠道清洁不满意者，应该行左半结肠一期切除，结肠造口，二期关闭瘘为好，否则可能带来严重后果［6]。本组即出现吻合口瘘1例，通过禁食、胃肠减压、局部引流、静脉营养支持及抗感染等处理后瘘口愈合，究其原因，可能与术中肠道清洁不甚满意有关。

总之，对于大肠癌致急性肠梗阻的患者，应根据患者的全身情况及肿瘤的局部情况，遵循个体化原则，综合分析，采用适当的手术方式。不能忽视患者的实际情况，盲目强调肿瘤根治，而给患者带来严重的后果。

［1]董新舒，赵鹏．重视大肠癌所致低位肠梗阻的诊治［J]．大肠肛门病外科杂志，2004，10(1)：1．

［2]蓝祥海，万礼仪，权毅，等．左半结肠梗阻外科治疗的有关问题探讨［J]．中国现代医学杂志．2006，16(2)：305．

［3]夏鲁，大肠癌致低位肠梗阻临床治疗进展［J]．中国医师进修杂志，2006，6(29)：675－676．

［4]孙备，许军，周尊强，等．左半结肠并发急性梗阻一期切除吻合的合理性与评价［J]．中国普外科基础与临床杂志，2006，13(1)：103－104．

［5]郁宝路．左半结肠癌急性梗阻的术式选择［J]．临床外科杂志，2000，8(2)：73．

［6]任立焕．结直肠癌患者围手术期并发症和病死率的研究［J]．中华普通外科杂志，2007，22(1)：3－7．