褚玉霞教授治疗先兆流产的经验

何春晖 李玲玲 郭 瑞 褚玉霞

1．河南中医学院，河南 郑州 450003;2．河南省中医院妇产科，河南 郑州 450003

褚玉霞教授系河南中医学院硕士生导师，曾任中华中医药学会妇科委员会副主任委员，现任中华中医药学会河南省妇科委员会主任委员。从事中医医疗、教学、科研工作40余年，学验俱丰，愈人无数，擅长中医妇科经、带、胎、产及疑难杂症的诊治，吾有幸成为褚师弟子，随师侍诊，受益匪浅。现将褚师治疗先兆流产经验整理介绍如下：

凡妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者称为“流产”。流产是人类生殖自然淘汰过程，流产的发生，一般要经过先兆流产阶段。“先兆流产”是指停经后少量阴道流血，伴或不伴腹痛，宫口未开，胎膜未破，无妊娠物排出，停经周数与子宫大小相符者。先兆流产是妇女妊娠期的常见病，相当于祖国医学的“胎漏”、“胎动不安”、“胞阻”、“滑胎”等范畴。

现代医学认为先兆流产的原因复杂，主要有孕卵异常，染色体异常，内分泌失调，免疫功能异常，胎盘功能失常，母儿血型不合，精神刺激，生殖器畸形及炎症，外伤等。先兆流产除因染色体异常者尚不能治疗外，绝大多数患者经过及时合理治疗后能转危为安至妊娠足月。目前临床西医治疗主要以黄体酮、HCG、维生素E、叶酸为主，而补充孕酮只对黄体功能不全者有效，免疫因素所致主要以主动免疫法治疗，但单纯西药治疗效果不是十分理想，并有一定的副作用。

褚师根据多年的临床经验，对先兆流产的治疗有独特的见解：

1 “脾肾亏虚，阴虚热扰”为基本病机

褚玉霞教授在借鉴前贤认为流产与脾肾有关的经验基础上，结合多年临床实践，认为流产的发生除与脾肾亏虚有关外，阴虚热扰而致胎动不安亦不容忽视。因孕妇在妊娠期间，阴血下注养胎，机体处于阴血偏虚，阳气偏旺的特殊生理状态，故此期易致热扰胎动而出现各种流产先兆，故褚师认为流产的病因主要为“脾肾亏虚，热扰胎动”。正如“女科经论”引潘硕甫云“肾为天一之水，主子宫以系胎，孕胎根蒂也”。王节斋云：“养胎全在脾胃，譬犹钟悬于梁，梁软则钟下坠，折则堕矣”。

2 “补肾培脾，清热养阴”为基本治则

根据流产的病因，褚师提出“补肾培脾，养阴清热安胎”的治疗原则。临床上以自拟方“双宝煎剂”为基本方加减应用，疗效满意。方药：川断炒杜仲菟丝子黄芪党参白术炭黄芩炭茯苓苏梗砂仁生地榆旱莲草阿胶。方中川断、炒杜仲、菟丝子补肾安胎;黄芪、炒白术、砂仁健脾益气和胃安胎，为保胎要药;黄芩炭清热安胎;苏梗理气安胎;生地榆、旱莲草、阿胶止血安胎。全方共奏补肾培脾，养阴清热安胎。若为子宫畸形或免疫因素引起先兆流产，临床也按脾肾亏虚论治;若为感染因素所致，则应在固肾培脾的基础上重用清热安胎之品，如二花、知母、公英等;若为母儿血型不合所致，则在双宝煎剂的基础上加龙胆草、茵陈、栀子。

3 衷中参西，病症相参

褚师在发挥中医辨证论治的同时，积极借鉴现代医学的最新成果，认真探讨本病发生机理，对病人进行必要而系统的西医检查，以明确病因。针对具体病因采用中医辨证与西医辨病相结合。若因孕卵或胚胎本身发育不良引起的流产，则尽快下胎益母，小月份的流产，如因黄体功能不全引起，临证则以脾肾亏虚论治，常以双保煎剂合举元煎加减，若同时出血量多，可配合西药黄体酮针20mg，每日一次，肌肉注射，或HCG 2000个单位/次，隔日一次，肌肉注射;维生素E胶囊，每次100mg，每日2次，则保胎的成功率更高。对于宫颈内口松弛引起的先兆流产或习惯性流产，则应于妊娠第14～16周行宫颈内口环扎术。

4 防重于治，调畅情志

褚师认为先兆流产，尤其是习惯性流产的治疗，预防其发生是最重要的，即所谓“上工治病，不治已病治未病”。故在孕前对孕妇进行系统而必要的检查，针对易引起流产的因素进行筛查并积极诊治，消除病因，以防孕后发生流产。对习惯性流产的患者，除孕前查找病因，消除诱因外，从确认怀孕之时起，口服双保煎剂至上次发生流产时间后两周以上方可停药。

其次，稳定心理、调节情志对于防治本病亦不容忽视，许多出现先兆流产的患者前来就诊时情绪都比较紧张，尤其习惯性流产患者更甚，一旦怀孕就有深深的忧虑感与恐惧感，此时不但不利于胎儿正常发育，且极易引起或加重流产先兆症状，故此时，做好患者思想工作，令其减轻心理负担，可预防性口服双保煎剂同时配以炒枣仁、莲子心、黄连、茯神、炙远志等安神之品。

此外，还应禁房事，忌辛辣，绝对卧床休息，保持大便通畅。

5 病案举例

范某，女，30岁，已婚，于2009年2月20日初诊，以“停经45天，阴道间断性少量出血5天”为主诉就诊，现病史：平素月经规律，Lmp2009－1－6，现停经45天，查尿HCG(+)，于2009年2月15日阴道间断性少量出血至今，色淡红，轻微腰酸，久行加重，偶有腹痛，纳差，恶心、呕吐，乏力懒言，易疲劳，嗜睡，二便正常。舌质稍红，苔薄白，脉缓滑，两尺脉沉弱无力，今日彩超示：子宫腔内可见一大小约16×14mm妊娠囊，形态饱满，胎囊周围可见液性暗区，可见胚芽回声，未见心管搏动。西医诊断：先兆流产。中医辨证：胎动不安 (脾肾亏虚型)，治法：补肾培脾，养阴清热，止血安胎，处方：双宝煎剂(自拟方)，药用：太子参15g、白术炭10g、升麻3g、川断30g、炒杜仲20g、菟丝子30g、苏梗15g、砂仁6g、旱莲草30g、仙鹤草30g、阿胶20g(烊化)、黄芩炭12g、山萸肉20g、炙甘草5g，7付，日一付，水煎服;HCG 2000U/次，隔日一次，肌肉注射;维生素E胶囊，100mg/次，每日2次。医嘱：1、绝对卧床休息，加强营养，多食蔬菜和水果，保持大便通畅2、保持心情舒畅，3、忌辛辣、禁房事，4、如见阴道大量出血，随时看急诊。

2009年2月30日二诊：服上药后阴道出血明显减少，近几天仅有一次阴道少量出血，仍有腰酸，已无腹痛，食欲好转，眠可，二便正常，舌脉同前。处方：守上方加白芍，7付，日一付，水煎服。

2009年3月30日三诊：服完上药，阴道出血已止，无腹痛腰酸，纳眠可，二便正常。舌质稍红，苔薄白，脉弦滑。今日复查彩超示：子宫增大，宫腔内可见一妊娠囊大小约64×56mm，囊内胚芽长约3mm，可见心管搏动，妊娠囊周围液性暗区消失。遂以双宝煎剂巩固治疗2周。后随访于2009年10月10日顺产一男婴。