中医辨证论治功能性消化不良的思路

曾朝珠

四川省万源市中医院，四川 万源 636350

现代医学将“功能性消化不良 (Functional Dyspepsia，FD)”定义为：是一种临床症候群，指在过去12个月中至少有12周出现持续性反复发作性上腹不适，早饱嗳气，餐后饱胀，腹部胀气，厌食烧心，恶心呕吐，反胃及有胸骨后疼痛等消化功能障碍症状，经过电子胃镜镜检，或数字胃肠透视，肝、胆、脾、胰B超及各项理化检查均无异常所见，排除器质性疾病者。

中医古籍中没有功能性消化不良这一病名，现代临床根据其症状，多将其归属于“痞满”、“胃脘痛”、“嘈杂”等范畴，其中痞满证与功能性消化不良症状最为相似。西医治疗多根据症状采用促胃动力药治疗。笔者20多年运用中医药治疗本病取得良好疗效，具有消除症状快、毒副作用小等特点，显示出中医药治疗的较好趋势，现归纳如下。

1 病因病机的认识

笔者认为，外邪所伤、饮食不节、情志失调及劳倦过度为FD之因。本病涉及脾、胃、肝脏，但与脾关系更为密切。脾胃为中焦气机枢纽，脾气主升，胃气主降，而肝的疏泄对这个枢纽起着重要的作用，无论肝、脾、胃中任何一脏发生病理改变，均会造成脾胃、肝脾、肝胃之间的气机失调。其病因病机为：

1.1 误治伤中 邪在肌表，反攻其里，损伤中气，邪乘虚内陷，邪热内结于心下，或寒热交阻与中，气机壅塞，升降失常而成。

1.2 饮食阻滞 贪食过饱，恣食生冷，损伤中阳，胃失和降，致食滞气阻。

1.3 痰湿阻滞 脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气搏结，中焦气机失利，升降失常而成。

1.4 情志失常 情志失和、气机逆乱、升降失调引发，其中以肝郁气滞，横逆犯脾，肝脾不和，气机郁滞为多见。

1.5 脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，中气亏虚，或饮食不节，损伤脾胃，健运失司，致气滞不畅。

总之，FD病位在胃，涉及肝、脾二脏。脾虚木乘，肝气横逆，肝失疏泄，胃失和降，故脾胃虚弱为本，气滞、食积，湿痰，血瘀等邪实为标，往往本虚标实，虚实夹杂。

2 辨证分型及论治

2.1 饮食积滞：胸脘满闷，纳呆，嗳腐吞酸，恶心呕吐或吐出宿食，舌淡红，苔厚腻，脉弦滑。治则：消食导滞，和胃降逆。方药：保和丸合平胃散加减 (山楂、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、苍术、厚朴、枳实、连翘)。若食积化热，大便秘结者，可加大黄、槟榔;若食积脾虚，大便溏薄者，可加白术、扁豆。

2.2 痰湿内阻：胸脘满闷，恶心欲吐，痰多，咯出不爽，头目眩晕，身重倦怠，舌淡，苔浊腻，脉滑。治则：燥湿化痰、理气和中。方药：平胃散合二陈汤加减 (苍术、半夏、厚朴、陈皮、茯苓、甘草)。气逆噫气不除加旋复花;胸膈满闷加瓜蒌、薤白;痰黄，口干加黄芩。

2.3 肝胃不和：胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频多，每因情志因素发作或加重，舌苔薄白，脉弦。治则：疏肝解郁，理气和胃。方药：柴胡疏肝散加减 (柴胡、白芍、枳壳、香附、川芎、陈皮、甘草)。暖气频作者，加旋复花、代赭石;失眠者，加炒枣仁、五味子;肝郁化火犯胃出现胃脘灼热，嘈杂，泛酸者，加黄连、茱萸、栀子、丹皮。

2.4 脾虚气滞：心下痞满，腹胀，喜热、喜按，倦怠无力，大便溏稀，舌淡，苔薄白，脉沉细。治则：健脾理气。方药：香砂六君子汤加味 (党参、白术、茯苓、半夏、陈皮、木香、砂仁、内金、枳壳)。若脾阳虚，加干姜，温运中焦，振奋脾阳。命火不足加附子、肉桂，脾肾同治。

2.1 寒热错杂：胃脘痞满或痛，温、按则舒，时感灼热、嘈杂，不欲饮食，干呕，口干苦而不欲饮，四肢不温，舌边红绛，苔白中黄，脉弦细。治则：辛开苦降、和胃消痞：。方药：半夏泻心汤加减 (半夏、黄连、黄芩、党参、甘草、干姜、大枣)。加减：偏寒者，重干姜、加吴茱萸;偏热者，重黄芩、黄连，;气滞胀痛者，加柴胡、白芍、木香;夹瘀者，加丹参、三七粉;便溏者，加炒白术、山药;便秘者，加川军。

3 临床体会

辨证施治是中医治疗FD的优势，除了传统的分证论治外，针对脾虚气滞的主要病机治疗时并随不同的证候加减用药。胃肠动力异常是FD的发病机制之一，而中医认为胃肠动力紊乱与中医“脾”、“胃”的气机失调关系密切。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅，使胃主受纳水谷、脾主运化水谷精微的功能处于正常状态。脾气主升，不仅能助胃进一步消化，还能吸收、转输水谷精微和津液。脾气健运是胃肠正常运动的先决条件，而胃气通降则是脾能升清的重要保证。脾胃运纳升降的平衡一旦遭到致病因素的破坏，脾胃气机升降失常，则可直接导致胃肠运动功能障碍。胃肠运动功能正常与否，一方面与脾胃的气机升降直接相关，另一方面还与其他脏腑的功能紧密相连，两者在功能上相互协调，病理上相互影响。脾胃正常的升降功能活动主要依赖于肝气之条达，才能维持消化活动的动态平衡。肝主升发，其疏泄和调畅气机的功能可协调脾胃气机升降。肝为之实，肝气易乘脾犯胃，若情志过激，肝气横逆，克犯脾胃，导致脾胃升降失常，出现胀满连胁、嗳气太息等症状。所以只有肝主疏泄的功能正常，气机方能调畅，脾胃才能更好地发挥升降枢纽的作用。在FD的治疗上，应重视健脾、疏肝和理气，才能取得较好的效果。在临床见到的证候，往往不是单独出现，而是虚实参杂，几种证型混合出现。因此需要根据具体情况，遵循个体化原则，灵活变通。另外，除采用适当药物治疗之外，还要保持良好精神状态，纠正不良饮食习惯，少食刺激性食物、生冷食物以及咖啡、巧克力、土豆、红薯和酸性食物。少食多餐，忌烟戒酒。通过药物治疗和综合调整，达到治愈疾病的目的。

4 典型病例

患者，何某，男，52岁。2005年9月初诊。主诉：胃脘部痞满不适，反复发作5年余，加重2月。胃脘饱胀，时觉隐痛，嗳气，泛酸，纳差，乏力，大便不畅。舌淡苔白，脉细。西医诊断：功能性消化不良。中医辨证：脾虚气滞证。治则：补气健脾，理气和胃。处方：香砂六君子汤加减。木香10g、砂仁 6g、党参15g、白术15g、茯苓2Og、甘草6g、陈皮10g、半夏10g、山药10g、佛手10g、、乌贼骨15g、瓦楞子15g。水煎服，每日一剂，分三次温服。10剂，诸症缓解。加减治疗2月后，诸症消失。随访年余未发。