头颈部恶性肿瘤术后的修复①

陆琳琳 张燕

(内蒙古林业总院耳鼻咽喉科 内蒙古牙克石 022150)

头颈部肿瘤切除术后,造成颈前部皮肤及头面部复杂缺损或洞穿性畸形,因大术腔缺损难以直接缝合需采用肌皮瓣方式进行修复。我们从2002年10月至2008年10月,应用胸大肌肌皮瓣,斜方肌肌皮瓣,胸锁乳突肌肌皮瓣修复20例头颈部肿瘤术后的缺损,取得满意效果,现报道如下。

1 资料及结果

病种一:2例鼻咽癌颈淋巴结转移放疗,颈部皮肤大溃烂(9×8,9×7),用胸大肌肌皮瓣修复,1例一期愈合,1例皮瓣坏死。

病种二:1例喉咽癌侵犯上段食道,下咽侧后壁及食道上段缺损(9×5),用胸大肌肌皮瓣修复,咽瘘、1个月后治愈。

病种三:2例侧颅底区癌,侧颅底区缺损,胸锁乳突肌肌皮瓣修复1例,斜方肌肌皮瓣修复,一期愈合。

病种四:2例上颌窦鳞癌皮肤溃疡(4×4,4×3),上颌骨切除术,面部皮肤缺损(6×6,6×5),用游离皮片贴衬术腔胸锁乳突肌肌皮瓣修复,一期愈合。

病种五:5例喉癌术后复发,放疗后再次手术,颈前皮肤缺损(9×6,8×6,7×5,6×4,5×3),用胸大肌肌皮瓣修复,一期愈合。

病种六:1例颌下黑色素瘤(1.5×1.9),广泛切除肿瘤,皮肤缺损(5×4),用斜方肌肌皮瓣修复,一期愈合。

病种七:2例喉癌全喉切除术后,淋巴转移、皮肤溃烂(4×5、4×4),颈廓清皮肤缺损(7×7,6×6),用胸大肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣各修复1例,一期愈合。

病种八:1例右上唇鳞状上皮癌(3×4),切除肿瘤后缺损区(4.5×5),用胸锁乳突肌肌皮瓣修复,一期愈合。

病种九:1例右上颌窦淋巴上皮癌,上颌骨次全切缺损(5×4),用胸锁乳突肌肌皮瓣修复,整复失败。

病种十:3例下咽癌放疗后复发,颈前部缺损(8×7,8×6,7×7),肌大肌肌皮瓣修复,2例一期愈合,1例咽瘘1个月后治愈。

2 讨论

转移知名血管带蒂的肌皮瓣提供了丰富的血运,肌皮瓣所携带的肌肉可充填大的组织缺损,手术可一期完成,组织愈合快,成活率高,取材方便,抗感染力强,可选用率高,应用广泛,创伤小,由于不需吻合血管手术操作简单,手术时间短,安全可靠。正由于这些突出优点,现仍广泛应用于头颈部肿瘤切除术后的创面修复和器官功能重建。因受病变的不同,重建方法的不同、术者习惯的不同等因素影响,很难进行比较。但评价各种方法的优劣可按照3个标准[1]。(1)重建技术不应受病变切除的限制。(2)住院时间短,一期重建为佳。(3)重建技术的死亡率和并发症发生率较低。现就这3种肌皮瓣特点分述如下。

胸锁乳突肌肌皮瓣,不论以乳突端或胸骨锁骨端为蒂转移,肌皮瓣均有一对以上的动静脉,乳突端供皮面积小,不适合较大皮肤缺损修复,锁骨端供皮区相对较大,可满足较大缺损区的修复,修复面颈部或口内用肌皮瓣应以上方为主,但术中还应根据情况采取不同的切取方法。另外同侧做过颈廓清术的和术前颈部做过放疗的不能用此肌皮瓣。在制作此皮瓣时注意保留完好的肌鞘及进入肌肉的血管,以免影响肌皮瓣的存活能力。

斜方肌肌皮瓣,此肌皮瓣血供丰富,供皮区面积大,可以一期提供肌、骨、皮肤的复合皮瓣,而且整复头颈部时,取材方便,适合于头颈部任何部位肿瘤切除后的重建,也适用于已做过颈廓清术的和大剂量放疗后出现颈部皮肤坏死的,用其肌肉保护颈面部血管神经,皮肤修复其缺损区。斜方肌可制作出3种独立的肌皮瓣。(1)斜方肌上皮瓣。(2)斜方肌外侧岛状皮瓣。(3)斜方肌下皮瓣。

胸大肌肌皮瓣:1979年Arigan[2]首次报道利用的胸大肌肌皮瓣一期修复头颅肿瘤切除术中缺损,该机皮瓣在头颈外科应用非常广泛,现已成为最常用的修复手段之一。但高位缺损修复时张力太大,血管受压,为了克服缺点,国内外学者提出了各种改良方案[3～5]。毛驰等报道胸大肌改良设计,将胸大肌皮瓣改为单血管蒂的岛状皮瓣,胸部保留大部分胸大肌结构,肌皮瓣蒂短,血供丰富。供区面积大,切取容易,旋转弧度大,可一期修复下咽,颈食管、口腔、颌面部、头颈部等大面积的缺损。胸大肌肌皮瓣对女性患者可致乳房畸形。女性慎用。

斜方肌肌皮瓣在头颈部整复中可设计出3种皮瓣,应用广泛适合头颈部任何部位的修复,其蒂长,可修复上面部及颅底的创面和女性患者则较佳。头颈部恶性肿瘤切除术后,巨大术腔修复方法不一,但如何做到取材合理,一期成功,通过临床实践,体会如下:(1)保护血供;(2)减少感染;(3)邻近取材;(4)以需定供;(5)选非照射区。

[1]王天铎.喉斜手术学[M].北京:人民卫生出版社会,2000:446～452.

[2]Ariyan S. The pecloralis myocutaneous flsp.A versatile flap for reconstruction in the head and neck[J]. Plasl Reconstr Surg,1979,63:73～81.

[3]毛驰,俞光岩,彭歆,等.改良的胸大肌皮瓣制备技术及其临床应用[J].现在口腔医学杂志,2003,17:227～229.

[4]Hatoro M,Sh:ba A,Kuwahara M,et al.An analys-is of 26“extended”[J].pectoralis Ann Plast Surg,1998,41:451.

[5]Palmer JH,Batchelor AG. The functional pector-alis major musculocutaneous island flap in head and neck reconstruction[J].plast Reconslr Surg,1990,85:363～367.