应用AF系统对胸腰段骨折的诊治体会

陈秀林 曹威

(1.黑龙江省鹤岗矿业集团总医院; 2.黑龙江省鹤岗市中心血站 黑龙江鹤岗 154102)

我院自2003年8月我院开展AF手术30例,取得满意效果,结果表明AF系统结构简单,调节方便,手术简化,复位内固定可靠,效果优良,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例中男21例,女9例。年龄22～52岁,平均41岁。受伤原因:高处坠落伤13例,砸伤10例,车祸7例,损伤节段T12 4例,T11 10例,L2 9例,L1 5例,L3,L4各1例。本组均为爆裂性骨折,合并脱位30例,脊髓损伤程度按Franklel分级标准A级9例,B级7例,C级10例,D级4例。本组均在1周内手术。

1.2 手术方法

本组30例患者无采用AF系统进行切开复位内固定,气管插管麻醉或硬膜外麻醉,患者俯卧位,胸部及双髋部垫皮垫,腹部悬空,腰部后伸,以骨折椎体为中心,作后正中切口,显露伤椎及上下各一椎体后方结构。椎弓根进钉点:在腰椎为上关节突的外缘与横突中线的交点,在胸椎则为小关节面下缘,距关节面中线外侧约3mm处。选好入钉点后,咬除少许骨皮质,用T形锥与失状面成10～15°钻入,深度为3.5mm左右,插入克氏针,C臂X线机透视定位,满意后进行椎管减压,置入AF钉,深度为椎体的60%～80%。安装连接杆,旋紧自锁螺钉的凸面螺帽,再根据需要撑开或加压连接杆,安放DTT,横突间植骨。

2 治疗结果

本组随访4～24个月。神经功能恢复按Frankel分级:A级→B级9例,B级→C级3例,B级→D级4例,C级→D级3例,C级→E级7例,D级→E级4例,术后无1例加重。术后均经X线拍片对比观察:椎体前缘压缩程度及后弓角变化。椎体前缘高度由术前平均压缩50%,恢复到术后的90%;Cobb’s角由术前平均26°矫正到术后平均5.4°。

3 讨论

3.1 AF系统的器械特点

脊柱的胸腰段和腰段活动度大,是脊柱骨折的好发部位。AF系统属于短节段内固定装置,适应下胸椎及腰椎骨折的内固定[1]。AF系统由正反螺纹角度螺栓,正反螺纹套筒,自锁椎弓根螺钉及横钉,横连杆组成,套筒连接两端角度螺栓长度可由60mm～100mm间调节。与Dick系统比较,AF具有以下特点:(1)Dick系统具备复位与固定功能,但结构上有一个万向关节,当人体脊柱承受数以千万次的轴向载荷后,万向关节可发生松动,致使已获得的矫形作用部分或大部分丢失。(2)因角度螺栓可作360°旋转,因此彻底解决了椎弓根螺钉在三维空间调节所受的限制。(3)撑开及加压仅需旋转正反螺纹套筒即可,而无需分别旋转每一螺帽,因此使置入和复位操作大为简化。(4)AF椎弓根螺钉直径较粗,螺纹较深,固定牢固,本组未出现螺钉折弯及断裂现象。

3.2 AF系统的手术要点

胸腰椎爆裂骨折致脊柱的前、中、后三柱破坏、生理曲度改变、椎体高度缩小、骨片从椎管前方侵入,对脊髓、神经根造成压迫。因此,脊柱骨折的手术治疗原则是解剖复位,恢复椎管的正常容积,解除脊髓和神经根受压,重建脊柱的稳定性,从而有助于脊髓功能的恢复并促进早日康复。(1)选择性椎管减压,随着对脊柱生物力学、病理解剖和骨折分类的不断认识,特别是对Denis“三柱理论”的认识和CT扫描技术的应用,对爆裂型骨折伴脊髓神经损伤,认识到由于压迫来自前方,手术必须致力于椎管前方减压[2]。本组30例,术前均经X线及CT检查,其中22例系后上骨块突入椎管,8例系后下骨块突入椎管。我们的原则是间接减压未达到要求的再做直接减压,即选择性椎管减压。我们在术中遵循哪里有骨块突入椎管压迫脊髓,就予以完全复位,对不能完全复位且压迫脊髓的骨块予以切除减压,即使骨块突入椎管较小,且暂无明显压迫脊髓的症状和体征,我们也予以切除。(2)必须进行横突间植骨,胸腰椎爆裂性骨折属于不稳定型骨折,手术本身对伤椎的椎板和棘突的切除更加重了后柱的不稳定性。AF系统只能起到早期坚强内固定的作用,为骨性愈合提供条件,而中晚期的骨性愈合,术中横突间植骨起着重要作用,否则再坚强的内固定物也会发生疲劳断裂。有个别医生只注重椎体骨折的复位和固定,而忽略了横突间植骨,这是完全错误的。多数学者认为对严重不稳定性骨折在固定节段植骨融合是减少多种并发症的有效措施。

综上所述,我们认为AF系统内固定,选择性后路椎管减压和强调横突间植骨融合治疗不稳定型胸腰椎爆裂性骨折,骨折复位理想,脊椎融合率高,手术并发症少,神经功能恢复满意。AF系统是目前治疗胸腰椎爆裂骨折一种较为安全有效的内固定方法。

[1]朱通伯,戴克寸戎,严建武.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998∶433～438.

[2]唐天驷.我国脊柱外科的现状与展望[J].中华外科杂志,1995,53(3)∶131～132.