应用内固定和植骨治疗股骨远端缺损性粉碎骨折

陈鑫营

(广东省河源市人民医院骨一科 广东河源 517000)

股骨远端为松质骨与密质骨的交界处[1]。由于这个解剖特点,在此处发生的股骨髁间和髁上的粉碎性骨折,因受外力作用,骨质遭受外力和挤压,往往造成松质骨缺损和外表较薄的皮质骨碎裂成多块,常使内固定手术发生困难。

1 临床资料

本组共收治股骨远端骨折20例,均为男性,年龄25～60岁,平均38岁。其中分别是：汽车车祸伤14例,自行车车祸伤4例,枪击伤2例;股骨髁间骨折12例,髁上粉碎骨折8例;开放性骨折共12例,伴有十字韧带损伤者6例,侧附韧带伤者8例;伤后3h手术者8例,6～10h手术者12例。

2 手术方法

手术均在大腿气性止血带下进行。使用股骨远端常规外侧切口。需进入膝关节者,则将切口向下延长至胫骨结节。根据手术需要也可加用股骨内侧切口。对于开放性骨折,先用无均肥皂水刷洗创口周围皮肤,再用生理盐水彻底冲洗创腔,用3%过氧化氢溶液浸泡后,再用生理盐水冲洗一遍然后器械进行彻底的清创,切除创腔内所有玷污和失活的组织,不可过多的摘除碎骨块,连软组织的骨折片更应保留,避免造成更大的骨缺损。最后用1‰新洁尔灭浸泡创腔5min,开始行内固定术。

对骨髁间骨折,先将髁部骨折块解剖复位,AO带加持骨器(或用巾钳代替)维持复位,也可加用克氏针贯穿折块行临时固定。与髁部在避开关节面和十字韧带的恰当部位,用细钻头眼,拧入直径5mm粗的松质骨半螺牙螺钉2～3枚,穿过髁部对侧。这样对髁间折块固定为一体,变髁间骨折为髁上骨折,然后将患肢置于顶为90°的等边三角形木架上,膝关节对准顶角,小腿自然下垂,开始对和复位股骨近、远侧主折段。根据骨缺损区的大小,在髂骨切取约6～7cm长的一块骨块,修成骨缺损区的相似性状(也可由由腓骨中段切取15cm左右一段,等锯段双段,对合稳固两根钢丝均双股捆扎固定成一整块),将植入骨块紧紧嵌插植入股骨远端的松质骨缺损区和近折端的骨髓腔之中,再将折端周围的骨折块归拢复位,先用钢丝或和螺钉对骨折端和植骨块进行有限固定,再使用AO髁钢板也可用其他8～10扎的加压钢板,置于股骨下端的外侧,髁部用上述松质骨螺丝,干部用皮质骨螺钉,在将骨折近、远端连同植骨块给予加强固定[2]。加压钢板在固定前,要按股骨远端复位植骨后近生理角度的外形预先弯好,使之全长紧贴骨面。内固定完成后,再用新洁尔灭液和生理盐水冲洗一次创腔,把剩余的碎骨块剪成火柴棍样细骨条,植于骨折部周围。于创腔内留置一引流管,按成关闭创口,加压包扎后,再于引流管内注入抗菌与止血药夜,保留20h,将引流管开放,以减少和引流创腔内渗血。对于伴有膝关节内外韧带损伤者,在骨折固定后加以妥当缝接修补。对开放性骨折患者的抗均素治疗,使用了术前、术中、术后的连续足量用药。

3 结果

2008年1月至2009年1月年以来共收治股骨远端骨折20例,其中股骨髁间粉碎骨折12例,股骨髁上骨折8例。使用本法治疗,于1年左右有18例获植骨块成活,骨折愈合,膝关节保持了正常功能。2例因是枪击伤,术后感染致手术失败。

4 结语

内固定与植骨相结合,股固远端的粉碎骨折造成松质骨缺损,致使骨内空虚,失去了支撑,难以复位与固定,也缩短了肢体的原来长度。用整块植骨的方法,将植骨块嵌插植入股骨折端远侧的松质骨缺损区和近侧的骨髓中植骨块起到了新的骨内支架和连接两骨折端的桥梁作用,也可能保持肢体的长度。同时使内固定物经骨缺损区时有骨质赖以附着。使此部位这一难致性骨折得到较坚强的内固定。如有条件能使AO髁钢板进行固定,骨折固定强度还可以增加,将更有利于术后肢体的功能锻炼。另外,植骨材料多取于髂骨,腓骨尚有部分负重功能,应少用。在术中术后使用架具,在术中使用木制的顶角为90°的等边三角形支架,膝关节于顶角上,使用90°位。这样松驰里腓肠肌,不使股骨髁部折块受到向后的牵拉移动而影响骨折复位。小腿在木架上自然下垂,有牵引股骨远端的作用,也方便术者操作利于骨折复位与维持固定。通过使用植骨使骨折达到解剖复位和有效的较坚强内固定,使膝关节能进行早期的锻炼,避免了关节内外的粘连和挛缩,为最终达到骨折愈合,关节功能正常创造必要的条件。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社,2001∶460～461.

[2]杨维全,郑炎,喻学军.股骨远端髁钢板治疗股骨髁部复杂骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(14)∶1112.