小骨窗开颅微创治疗高血压性脑出血的临床疗效分析

万正平

(河南省邓州市第一人民医院脑外科 河南邓州 474150)

高血压性脑出血是神经内、外科最常见急症之一,是导致我国中老年人的主要致死原因。近些年,随着微创神经外科的发展,高血压脑出血的外科手术治疗优与内科治疗,病死率有所下降,我院自2006年12月至2008年11月,采用显微镜下小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血共23例,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组高血压脑出血患者53例,30例行内科治疗,23例行显微镜下小骨窗微创开颅手术治疗,男13例,女10例,年龄35～70岁,平均53岁。患者均有高血压病史,发病后出现意识障碍者21例,肢体瘫痪者33例。出血部位基底节15例,丘脑14例,皮质下3例,小脑4例,脑室内或破入脑室内5例。

1.2 治疗方法

入院后,对血压在200～130mmHg以上者,使用硝普钠等降压药物使血压下降20%～30%,对于血压在200～130mmHg以下者,可使用甘露醇、速尿、硝苯地平等常规脱水、降压药物进行治疗,但不可骤然降压过多、过快,以免引起头晕、恶心等症状。

1.3 手术方法

术前根据CT进行定位,显示血肿位置,选择血肿的最大层面,在头皮上标示出中心点,以血肿面积最大、接近颅骨最短的距离为手术入点,全麻后,以手术入点为中心,沿头皮作长约4～5cm的直切口,钻孔扩大形成一直径3～4cm的骨窗,进入颅内,用脑穿针穿刺确定血肿位置,在显微镜下沿穿刺道深入血肿腔,清除固体和液体状血肿,要注意避开功能区及重要血管、神经,周边与底部的粘连紧密的血肿应避免强行剥除。术中边冲洗边止血。清除血肿60%～70%左右,即可降低局部脑压,有活动性出血,应双极电凝止血。有脑室内出血者则同时行侧脑室外引流术。

1.4 术后处理

保持血压稳定,防止血压过高造成再次的脑出血,引起颅内高压和并发症的发生,防止血压过低造成脑供血不足。

2 结果与疗效

术后21例复查头颅CT,8例血肿完全清除,13例大部分清除。2例未复查头颅CT,其中4例术后7d拆线出院,出院时神志清,左侧肢体偏瘫,术后住院5～78d,出院时神志清楚,肢体肌力改善13例,加重2例,死亡2例。根据日常生活能力ADL分级:Ⅰ级5例,Ⅱ级7例,Ⅲ级10例,Ⅴ级1例；效果较为满意。

3 讨论

高血压性脑出血是高血压病最严重的并发症之一,病情发展迅速,在短时间内形成血肿,使血肿局部压力和整个颅内压力增高,周围组织由于血肿受压造成脑缺血缺氧,血肿压迫时间越长,周围脑组织损害就越重,血肿周围正常的脑组织坏死、出血、水肿,最终导致死亡和残疾。所以要提高高血压脑出血的治愈率,降低病死率,防止血肿对脑组织的进一步损害,选择时机和手术方式至关重要。

3.1 手术时机

由于脑出血在出血后20～30min形成血肿,在1～2h内血肿会继续扩大,6～7h后血肿周围开始出现渗出及周围脑组织的水肿而引起颅内高压,故易在出血早期内手术,减少患者的死亡率,提高生存质量。

3.2 显微镜下小骨窗微创开颅治疗的优、缺点

优点:对高血压脑出血,采用小骨窗微创开颅即能完全或大部分清除血肿,又能减轻手术创伤,经CT定位,位点准确,可在短时间内建立手术通道,且创伤小,血肿清除后可立即取得减压效果,也能减少手术后再出血的发生,防止血管继发性损害,使神经功能较好的恢复。手术时间短,可在显微镜直视下于血肿腔内操作,术中可及时观察血肿清除和颅内压变化,发现出血并及时止血,效果明显。缺点:手术止血难,减压不充分,深部血肿清除困难,尤其对出血中晚期,出血量较多,位置深,容易发生脑水肿及脑疝。

3.3 预防再出血

显微镜下小骨窗微创开颅治疗清除血肿,发生再出血是导致死亡的重要因素之一,预防术后再出血应将血压控制在160/110mmHg之间,超过应使用降压药,术中抽吸血肿时动作应轻柔、缓慢,第一次抽吸血肿量不超过血肿30%；要做CT定位,定位要准确。

4 结语

小骨窗微创疗法是治疗高血压脑出血较好的方法,既能迅速彻底地清除血肿、降低血压,又能减小对脑组织的损伤。手术创伤小,可获得较为满意效果,对病人神经功能的恢复具有明显的临床效果。总之,显微镜下小骨窗微创开颅治疗术在高血压脑出血的治疗中值得广泛应用。

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