胸椎小关节紊乱的推拿辨证

邢京禹 王晓艳

(山东省烟台市海阳中医药职专附院,265100)

胸椎小关节由胸椎后关节、肋头关节、肋横突关节三组关节构成,属联动微动关节,在外伤、劳损、胸椎椎间盘及胸椎韧带退行性变等情况下,可使胸椎小关节正常位置改变,胸椎内外平衡失调,进而导致胸椎小关节后仰或仰旋移位而紊乱。胸椎小关节紊乱导致神经、血管等周围软组织的功能受到伤害而出现相应的症状和体征称胸椎小关节紊乱症。推拿治疗本病效果显著,但笔者在临床带教过程中发现学员对于胸椎小关节紊乱整复手法的选择存在盲目性,本人就此略谈心得,望同道予以斧正。

解剖生理

胸廓由胸段脊柱、肋骨及胸骨所构成并维持其固有形态,保护胸腔内器官。胸段脊柱由十二个椎骨,十二个椎间盘及椎旁韧带所组成,三者共同维持脊柱的形态,并构成其功能活动的基础。前后纵韧带对椎间盘和椎体起保护作用,并对其运动范围加以约束;棘上韧带对棘突的活动有限制作用,保护各小关节活动于正常范围之内,同时脊柱的正常运动又依赖于肌肉力量的平衡作用。胸椎的关节结构较颈、腰椎特殊,除了关节突关节面外,还有肋横关节面,故一个胸椎与上下相邻的胸椎及左右肋骨头形成胸椎后关节、肋头关节、肋横突关节,胸椎后关节面呈额状面,故胸部脊柱只能做侧屈运动而不能屈伸。

临床分型

根据发病部位不同,分为高位和低位两类。高位:在第1～4胸椎,表现为胸背酸痛,上肢无力。低位:发生在第5胸椎以下,表现为脊和肋间神经痛。

根据发生时间不同,分为急性和慢性两种。急性:一般有外伤史,疼痛难忍,活动受限,不能向患侧卧。慢性:急性扭伤治疗不当,转为慢性或多有受寒、劳损而无明显外伤史。表现为一侧或双侧脊椎旁疼痛,但多为一侧较重,遇寒或劳累疼痛加剧。

症状

后支型:因挤压或用力过猛的扭挫伤,甚至咳嗽、打喷嚏等均可引起关节移位,出现急性疼痛,轻者局部疼痛和不适,或由于日常生活习惯喜卧位,长时间看书报、电视,高枕和长期从事前屈位的体力劳动者,形成慢性胸背酸痛、发凉恶寒,或由于旋转或仓促间伸腰挺胸时,突然出现胸背剧痛,不敢活动、深呼吸或大声说话。

前支型:承后支型的致病因素出现前支型,表现为“岔气”、肋间神经痛、季胁部疼痛和不适、胸腹部有压迫感,以及相应脊神经支配区组织的感觉和运动功能障碍。

交感神经型:由于小关节紊乱及软组织的无菌性炎症,刺激或压迫交感神经节后纤维,致相应内脏植物神经功能紊乱而出现相应内脏感觉异常,甚至功能异常,如心律失常、呼吸不畅、胃脘胀闷痛、肝区胀痛、胃肠功能低下或亢进等,但其继发病损易被忽略或误诊。

体征

查体受损胸椎棘突有压痛、叩痛和椎旁压痛,棘突偏离后正中线,后突隆起或凹陷,受损椎旁软组织可有触痛和触及痛性结节或条索状物;胸椎正侧位片示:病程短者无阳性表现,病程长者有椎体退行性变或胸段脊椎代偿性侧凸或后凸畸形。

辨证施治

高位紊乱宜用俯卧冲压法、扩胸牵引扳法;低位紊乱宜用坐式旋转复位法、斜扳法。

俯卧冲压法:主要用于上胸段。患者俯卧,头颈部最好露出床头,以免冲压时因头过度后仰而捩伤颈椎。术者用掌根凹陷部卡压住后棘突,另手叠按于掌背上,摆好姿势后,令患者做深呼吸,当吸气末时,双掌顺棘突纵轴方向作瞬间用力冲压,切忌用暴力及不顾角度乱压,这样易发生损伤。

扩胸牵引扳法:患者坐位,举双上肢,屈肘,五指交叉抱于后项部,医者立其后,两手从患者肩前部穿下并扣于后背处,令患者吸气至最大限度时,先憋住气,再大口快速吐气,与此同时,医者双手施向上、向后牵提之力,亦可听到复位小关节的弹响声。

旋转复位法:患者坐木凳,腰部放松,助手站于患者侧面,双手和双腿固定患者下肢。或者患者坐于特制的复位凳,用皮带扣住双腿。医生坐于患者后方,以拇指探查,找到偏歪的棘突。以棘突向右侧偏歪为例,医生左手拇指顶住棘突,右手从患者右腋下穿过,用手掌按住其颈部。嘱患者慢慢弯腰右转,达到一定幅度时会遇到明显阻力。医生此时右上肢使患者躯干向后内侧旋转,同时左手拇指向左上推顶棘突,此时可听到“咔嚓”的响声,左手拇指可感到棘突有跳动感,手法结束。

斜扳法:患者俯卧于硬板床上,医生用两手拇指沿患者棘突从上向下逐个触摸棘突,找出压痛点。仔细触摸,可发现该棘突与其他棘突不在同一直线上,该棘突往往偏向一侧。找准病变棘突后,先行病变局部肌肉放松,注意要避开病变部位,通常采用揉、推、捋等手法,一般放松5～10min。待肌肉放松后,嘱患者侧卧位(若相对于下一棘突向左偏歪,则嘱患者右侧卧位;若相对于下一棘突向右偏歪,则嘱患者左侧卧位),患者胸侧尽量靠近床边,医者立于患者前侧,令患者上半身尽量旋后,下半身尽量旋前,上侧腿屈膝屈髋置于病变棘突偏歪的一侧,两肘同时用力缓慢推肩扳臀,使患者腰部旋转至最大限度,这时两肘骤然用力,同时用置于棘突的拇指推挤该棘突,当听到有“咔嚓”声时证明已复位。

体会

胸椎因有胸廓及其他软组织的加固作用,较颈椎、腰椎的扭伤机会少,但由于搬重物姿势不良,用力不协调,或长期坐卧姿势不良,易造成胸椎关节或软组织的急性损伤,使椎体发生单个或多个位移,位移后可造成胸椎后关节、肋骨小头关节、肋骨横突关节的错缝,同时压迫或刺激肋间神经后支而引起症状。胸椎小关节紊乱症在临床中并不少见,应引起注意。治疗方法虽然简单,但缺乏对该病的认识往往延误治疗,增加病人的痛苦。

临证时须根据病人的症状和体征,分清错缝的位置和类型,辨证采用复位手法,使紊乱的胸椎小关节复位,从而解除对肋间神经或胸脊神经后支的刺激和压迫,使因受小关节紊乱之患牵拉或移位之肌肉韧带恢复原位,从而达到治疗目的。在施行手法时,须嘱病人放松,不可屏气,在病人呼气末发力,用力须刚中有柔,切忌粗暴,以免造成胸胁迸伤,复位时不必刻意追求复位时的响声;在施行手法时,须先以轻柔手法放松背部肌肉,忌用力过大,正所谓“筋喜柔而恶刚”。