腰椎扳法的研究进展

吉登军　刘鲲鹏　顾　非　王峻良　王　炜　周　超上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病单元推拿科，上海200437

腰椎扳法的研究进展

吉登军刘鲲鹏顾非王峻良王炜周超
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱病单元推拿科，上海200437

腰椎扳法是推拿常用手法之一，以往认为其具有一定的风险性，现在大量的数据已说明腰椎扳法是相对安全的手法。近年来扳法在解剖形态、生物力学等多方面有了一定的研究。也有许多学者提出了腰椎扳法操作上的改良，提高手法临床运用的安全性和功效性。但是腰椎扳法基础研究大部分是在尸体解剖上观察所得，具有一定的局限性。这可能是扳法一般本质特征一直未曾明确提出的原因。随着新的研究手段、研究设备的运用，直接获得腰椎扳法作用在人体时的数据，可能会进一步推进腰椎扳法的研究。

腰椎扳法；机制；安全性

扳法，是推拿常用手法之一，即使关节突然瞬间受力，做被动的旋转或屈伸、张收等运动，其中腰椎扳法在临床中运用广泛。据文献统计，目前扳法治疗的疾病共46种，主要集中在骨与关节的疾病，尤其是脊源性疾病。使用扳法治疗脊源性疾病中，腰椎病占50.8%，其中腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）处在第1位［1］。笔者就近年来腰椎扳法的基础研究和临床应用等方面进行总结和探讨。现报道如下：

1　腰椎扳法的相关基础研究进展

腰椎扳法作为推拿治疗腰部疾病的关键手法之一，正确适当的运用往往能起到立竿见影的效果。所以在推拿治疗中，腰椎扳法得到重视并给予了深入的研究。

1.1腰椎扳法解剖形态学研究

腰椎间盘组织突出进入椎管会压迫和刺激神经根引起坐骨神经痛，如当后侧方椎间盘突出时可侵犯后根神经节。李勇等［2］认为手法使已突出的椎间盘还纳复位是困难的，但传统的旋转、斜扳等手法，可导致后纵韧带和纤维环出现不一致的紧张，产生的推压力可使突出的髓核改变原来的形态及位置。通过手法使髓核挤破后侧纤维环，髓核破入椎管或椎体，使椎间盘减压，以解除神经根压迫。在新鲜尸体腰椎上使用引伸仪测量神经根与临近椎间盘之间的位移［3］，证明通过神经根相对位移会减轻或消除髓核突出症对神经根的刺激与压迫，松解突出的椎间盘与神经根两者之间的炎性粘连，是腰椎间盘突出物的“变位”作用，而非髓核的还纳复位。腰椎扳法能改变突出物与脊神经根之间的位置关系，减轻神经压迫受损状态，可能是腰椎扳法作用机制之一。

Charels等［4］提出脊柱症状的出现和脊椎关节亚脱位有关，认为脊椎亚脱位会扰乱神经系统功能，从而产生临床的效应。脊椎关节的错位、脱位等情况可通过触诊或影像学发现，但其带来的影响却不仅仅止于脊椎生理结构的改变，必然会伴随着脊椎功能上的变化。脊椎关节的亚脱位状态类似于中医的“骨错缝”，即腰椎关节在外力作用下，椎间关节会发生位移，关节功能障碍，但无明显解剖结构改变。在X线影像学检查上可能只有1～2 mm的位移，不易发现。但当运用腰椎斜扳等脊柱调整手法复位后，症状便能随之缓解［5］。因此，认为腰椎扳法可能和整脊手法中的High-Velocity Manipulation操作机制类似，通过改变脊椎的亚脱位状态，从而使错缝的腰椎关节功能得到恢复。

1.2腰椎扳法生物力学研究

腰椎间盘的退行性变是腰椎间盘突出症的重要原因，腰椎间盘退变时髓核水分丢失后压力减小，椎间盘上的压力将转移到纤维环上。高度集中的压力可使纤维环结构破坏导致裂隙形成，从而出现腰椎间盘突出症。腰椎扳法会对腰椎椎间盘的压力和周围韧带的张力产生影响。张锦平等［6］定量化测量了新鲜尸体腰椎的髓核内压力，发现在牵扳时腰椎髓核内压力始终保持较低的压力状态，认为这可能是单纯使用旋转手法安全可靠性的原因。毕胜等［7］应用生物力学方法和三维有限元模型，模拟不同腰部推拿手法作用于腰椎，通过比较腰椎内部结构的变化，发现斜扳手法使髓核内压力明显升高，可造成椎间盘的后外侧与神经根之间有一位移。但顾云伍等［8］取无退化病变的新鲜尸体标本，模拟牵引、牵抖、斜扳等手法作用在标本，分别测试椎间隙压力和前后纵韧带张力，发现斜扳过程对腰椎间盘负压无明显影响，但可产生后纵韧带的高张力，此高张力出现可能有利于残余突出的回纳。不同的腰椎扳法生物力学研究中，腰椎椎间盘和髓核的压力观察结果存在差异性，这有待于进一步深入研究。

另外，有相关临床研究表明，腰椎生理曲度的改变直接介入腰椎间盘突出症的发生［9］。顾非等［10］通过腰椎改良斜扳法推拿治疗60例腰椎间盘突出症患者，发现治疗后患者腰椎曲度明显增加，认为推拿手法纠正了生理曲度失常，重建了脊柱的力学平衡，增强了脊柱的稳定性，从而使腰椎间盘突出症症状得到缓解。李江波等［11］认为舒筋理通手法结合定点腰椎侧扳法能舒缓因紧张而痉挛的软组织，改善痛区的血供，加快无菌性炎症的吸收，即时矫正偏歪的椎体，从而恢复脊柱的力学平衡。黄湧等［12］采用按揉、滚、斜扳等手法治疗腰椎间盘突出症，观察患者治疗前后腰部的软组织张力变化，发现推拿手法对软组织张力改善有显著作用，但其影响过程并非线性，而呈反复渐进模式，牵引则无改善作用或会加重其减退。

1.3腰椎扳法影像学研究

影像学对脊源性疾病的诊断是不可或缺的一部分。因此，许多学者借助影像学对腰椎扳法机制进行了深入研究。张显崧等［13］通过MRI比较腰椎旋转扳法治疗腰椎间盘突出症前后的情况认为腰椎扳法有松解粘连的作用。王福根等［14］观察了腰椎间盘突出症患者手法治疗前后影像学上的变化，其中包括26例脊髓造影治疗前后对照、58例CT扫描前后对照和12例MRI检查前后对照，结果发现突出的椎间盘影像大小、形态及部位均无确认的明显变化，从而认为腰椎间盘突出症的手法推拿治疗机制并非是髓核的复位还纳。徐海涛等［15］使用正常腰椎CT片，以Mimics软件系统逐层重建，建立L4～5的三维有限元模型。根据手法原理，将腰椎斜扳手法进行分解，把各项力学参数代入三维有限元模型进行计算分析，发现腰椎间盘的应力远小于后部结构，即从椎间盘中心到右侧有一个向后的扭转矢量，使椎间盘产生变形。因此认为，腰椎斜扳手法对椎间盘是安全的，并且在椎间盘突出的对侧进行手法操作更为合理。徐海涛等［16］也认为向椎间盘突出的对侧旋转较为合理。但是在临床运用中腰椎扳法操作往往是对称的。对于腰椎扳法操作时是选单侧还是健患双侧，可能是腰椎扳法进一步研究的方向。

1.4腰椎扳法对腰部症状和功能的研究

目前一系列研究表明，腰椎间盘突出症疼痛的产生有其复杂的病理过程，疼痛会严重影响患者的日常生活和工作。李思斌等［17］运用改良斜扳法治疗急性腰扭伤发现，运用扳法的治疗组较药物组能有效控制躯体的疼痛，降低患者的Oswestry功能障碍指数（ODI）、视觉模拟评分（VSA），显著提高患者生存质量，其中包括生理功能、社会功能、精神健康、情感职能、生理状态和精神状态等方面。刘强等［18］运用不同腰椎扳法作用于腰椎标本后，发现腰椎活动度增加，认为这可能是腰椎扳法的作用机制。腰椎斜板法对躯体疼痛、生存质量和腰椎活动度等腰部症状和功能的改变，可能是腰椎扳法的作用机制。

2　腰椎扳法的临床应用

传统教材中腰椎斜扳法操作时患者取侧卧位，医生用一手抵住患者肩前部，另一手抵住患者臀部，将腰被动转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动［19］。新世纪规划教材的腰椎斜扳法在腰椎扳动的基础上增添了数次腰部小幅度的扭转活动，使腰部形成连续的小幅度扭转以放松腰部［20］。但该教材中腰椎扳法仍有不完善之处，因此不同学者在扳法基础上提出了改良：有学者针对腰椎斜扳法整复时存在定位性差的缺陷［21］提出定位扳法［22］治疗腰椎间盘突出症，即通过触诊腰椎找到偏歪棘突，利用拇指作用于该棘突，在扳动腰部时使椎体旋转，提高治疗时对腰椎间盘突出症病变节段的针对性；也有学者认为传统腰椎斜扳法把“弹响声”作为手法成功与否的判断标准易使术者过分追求响声造成损伤，并且推拿学教材及相关文献中对扳法操作的描述都比较简略，对术者施力的大小和具体方向缺乏详细说明，提出在腰椎斜扳动时可利用双手发力并以扳动时腰椎的相对滑动作为手法成功的标志［23］；还有许多学者提出腰椎扳法操作缺乏量化标准，提出建立临床腰椎扳法量化标准的研究。总之，改良腰椎扳法基本上可以归纳为两类［21］：一类是通过调整推肩与扳臀的幅度来调整脊柱的屈曲与旋转角度，使折顶力集中在角的顶点，产生区域节段复位的作用；另一类则是在实施扳法的同时用手按压病变腰椎棘突，以此起到定点作用。

另外，腰椎斜扳法操作从传统教材的斜扳法，到扳动前增加腰部放松，以及针对病变节段进行定位调整，在三方面提高了扳法的安全性和临床疗效：第一，腰椎扳法施术时所需要的力量因时制宜，力量可控易于操作；第二，手法操作时患者充分放松，患者更有安全感，易于接受，减少了扳法意外的发生；第三，手法调整由全脊柱大范围的扳动精简到针对具体病变脊柱阶段，提高了手法的工效性，减少手法带来的损伤。

但是值得注意的是在，研究扳法过程中，虽然不断有学者提出扳法的界定和操作，但基本都局限于描述性概念，没有把临床各种扳法的共同特点加以归纳和概括，无法反映扳法的本质特征。因此，有人认为使关节活动范围从病理位到功能位，或者从功能位到生理位改变是扳法的实质［1］。

3　腰椎扳法的安全性

正确合理的运用腰椎扳法能有效缓解或消除腰痛等症状，但在临床工作中若适应证掌握不好或手法使用不当，或滥用手法也会导致医源性损伤发生。在张世明等［24］报道的腰椎间盘突出症推拿按摩后致马尾神经损伤中，21例患者CT扫描均显示椎间盘突出较大，占椎管矢状径1/3以上，其中有12例患者明确指出是因行腰椎扳法引起的损伤。但近年来临床有关腰椎扳法导致的医源性损伤报道越来越少，这与施术者对腰部疾病的明确诊断和对腰部扳法安全性相关因素的深入研究［25］有密切关系。国外研究显示：手法治疗脊柱疾病会比不治疗发生更多的事故，但是主动和被动干预措施没有统计学差异，手法和运动锻炼发生事故的概率是相似的［26］；另外手法治疗的不良事件显著少于口服药物，腰椎斜扳法比非甾体类抗炎药口服安全37 000～148 000倍，比手术治疗腰椎间盘突出症安全55 500～444 000倍，手术导致的马尾神经综合征发生的概率比脊柱旋转手法多7400～37 000倍［27］。这说明扳法是一种相对安全的手法，其安全性毋庸置疑。

4　小结

综上所述，腰椎扳法是推拿常用手法之一，以往认为其具有一定的风险性，现在大量的数据已说明腰椎扳法是相对安全的手法。腰椎扳法对脊柱源性疾病有较好的疗效。近年来扳法在解剖形态、生物力学等多方面有了一定的研究。也有许多学者提出了扳法操作上的改良，使得手法的临床运用的安全性和功效性越来越高。有学者提出腰椎扳法在椎间盘突出的对侧进行操作更合理，但是在临床运用中腰椎扳法往往是对称性操作。笔者认为腰椎扳法操作时是选单扳患侧还是健患双侧均作扳法，这可能为腰椎扳法进一步研究的方向之一。

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Study of lumbar spinemanipulation

JIDengjun LIU Kunpeng GU Fei WANG Junliang WANGWei ZHOU Chao
Department of Massage，Spinal Disease Unit，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China

Lumbar spinalmanipulation is one of Tui-na therapeutic techniques，that hasbeen frequently used in clinical practice.In the past，thismanipulation was considered unsafe.But，aftermany clinical trials done，the data proofed that lumbar spinalmanipulation is a relatively safe therapeutic manipulation.In the most recent years，more studies have been done on lumbar spinal manipulation from anatomical，physiological and other aspects of views.The researchers have expressed that by improving themethod of lumbar spinalmanipulation could also improve its safety and functions in clinical practice.However，the majority of fundamental lumbar spinal manipulation researches have only been observed mainly through anatomical dissections.Hence，the manipulation itself has its limitations.Due to this matter，could be one of the reasons that the characteristics and the specialties of lumbar spinal manipulation remain unclear.However，with the constant new study approaches，utilization of new research facilities，and more clinical trials data gatherings on lumbar spinalmanipulation，could lead to another step closer in understanding its therapeutic effectiveness.

Lumbar spinemanipulation；Mechanism；Safety

R681.53

A

1673-7210（2015）05（a）-0032-04

2015-01-10本文编辑：卫轲）

上海市科学技术委员会科研计划项目（1340 1904700）；上海市卫生局青年科研课题（20114y012）；上海市中医药事业发展三年行动计划项目（ZYSNXD-CC-MZYO04）。

吉登军（1990.7-），男，上海中医药大学2013级针灸推拿专业在读硕士研究生；研究方向：中医推拿临床运用。

刘鲲鹏（1977.5-），男，硕士，副主任医师，主要从事推拿临床研究。