公立医院运营中的委托代理问题探索

陆家玉　徐爱军　熊季霞南京中医药大学，江苏南京210046

公立医院运营中的委托代理问题探索

陆家玉徐爱军熊季霞
南京中医药大学，江苏南京210046

医疗服务的市场化导向引出了一系列委托代理关系。本文通过回顾我国医疗卫生体制中公立医院委托代理的类型，总结出公立医院委托代理具有行政化、多层次、复杂性的特征，分析了这一委托代理关系存在的所有者缺位、代理链冗长等问题，在此基础上提出完善公立医院的激励机制、强化监督约束机制等对策建议。

公立医院；委托代理关系；管理

改革开放以来，伴随着市场经济的不断发展，我国的医疗卫生服务也开始逐步从计划经济体制向市场经济体制转变。近年来，由公立医院市场化导向改革引发的问题愈演愈烈：公立医院公益性日趋淡化，医疗费用飞速上涨，部分医院医生职业道德水准下降，医患关系紧张，医疗纠纷层出不穷。究其原因，这些都与我国医疗卫生体制中存在的一系列委托代理关系密切相关。

我国公立医院中的委托代理关系广泛存在于政府、医院、医疗保险机构、医院管理者（院长）、医务人员和患者之间［1］。医疗服务的市场化导向引出了一系列的委托代理关系［2］。在新医改方案明确要求公立医院改革回归公益性的大背景下，只有从源头上明确我国公立医院委托代理关系的类型、特征，剖析公立医院运营中存在的委托代理问题，才能理清公立医院公益性改革道路上存在的障碍，从而完善公立医院委托代理机制，提升公立医院的运行效率，并最终实现公立医院的内涵式发展。

1　公立医院委托代理关系的类型

1.1全体人民与政府之间

作为初始委托人，全体人民有获得医疗卫生服务的权利、需求，但是，我国的医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，一些医疗产品的公益属性决定了在趋利的市场环境下没有人愿意提供，如预防接种等；再者，高昂的组织成本、信息成本以及交易费用，决定了医疗卫生资源是无法在个体层面上得到全面、有效地整合的。在社会主义制度的大背景下，政府奉行全心全意为人民服务的宗旨，因而包括中央卫生行政机构和地方各级卫生行政机构在内的多级政府部门就成为了代理人。全体人民缴纳税款，而各级政府部门以此来投资建设公立医疗机构。

1.2政府与公立医院管理者之间

政府－公立医院管理者（院长）之间也形成了委托代理关系。作为出资者的政府赋予代理人即院长一定的管理权，委托公立医院院长经营医院，院长对医院的财产拥有使用权，政府则享有公立医院的财产所有权。与此同时，政府也在相关政策、法律法规的框架下，对院长的行为进行监督、约束，确保代理人按照委托人的意愿行事，为人民群众提供更加安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，推动医疗卫生事业的整体发展，使得全体国民的医疗卫生服务需求得到更有力的保障。相应地，医院管理者作为代理人，通过运用对医院的财产使用权管理、经营医院，最终实现政府赋予的目标任务［3-4］。

1.3公立医院管理者与医务人员之间

事实上，在公立医院内部存在着双重委托代理关系。首先，公立医院管理者既是政府－医院管理者这一委托代理关系中的代理人，又作为公立医院的总委托人将医院发展的任务分解为各个子任务，并相应地委托给医院各科室的负责人落实执行。与之类似，作为委托人的各科室负责人又将分派的任务委托给科室内部的各个医生［3］。显然，作为不同代理人的医生、部门负责人共同接受着管理者的委托，通过为患者提供预防保健、疾病诊治，承担政府指令性任务等措施，维持医院的生存和发展。

2　公立医院委托代理特征

2.1采用行政化的委托方式

在现行体制下，民事主体之间的商务契约关系并不适用于政府－公立医院之间的委托代理关系。政府作为委托人，其决策权是通过一定的政治程序来落实的，而政治程序又是通过一定的行政办法实现的［5］，具体表现为政府在选择公立医院管理者时是按照行政程序进行的，并没有采用人才市场的竞争机制。这种行政化的委托方式使得管理者无需面对来自市场的压力，其与政府的经济契约关系也不明晰。再者，作为医院的经营管理者，他们的收入水平主要取决于自身的行政级别或专业职称等级［6］。事实上，医院的经营业绩对管理者影响甚微，这实质上是一种行政意义上的代理，因而也就缺乏对医院管理者的激励和约束。

2.2委托代理具有多层次性、复杂性

我国的公立医院属于国有产权，全体人民是国有产权的最终所有者，但由全体人民共同来承担产权主体的职责是不经济的、低效率的，在具体的实际操作上更是不可能的。因此就由政府代表全体人民行使公立医院的产权主体职责，形成了事实上的第一层委托代理关系，政府再通过行政办法委托任命公立医院的管理者负责医院的具体运营事项。由于人的精力是有限的以及相关专业知识的缺乏，医院管理者又会将具体事项分别委托给各部门的负责人，各部门负责人最后委托给科室的医务人员，致使公立医院的委托代理具有多层次性、复杂性。

2.3代理人面临多任务

在政府－医院管理者的委托代理关系中，政府作为委托人的目标具有多元性，一方面，政府希望公立医院能够承担社会责任，治病救人、提高人民健康水平、保障低收入人群的医疗服务可获得性等，另一方面，政府又希望医院自主经营、自负盈亏，不增加财政负担［7］。但现实情况表明：由于我国实行的是基本医疗服务价格低于成本收费的政策，在国家对公立医院补偿机制不健全、补偿资金不到位的情况下，公立医院会存在不同程度的政策性医疗亏损［8］，这就使得作为代理人的医院管理者同时面临着公益性和营利性两项任务。

3　公立医院委托代理问题剖析

委托代理理论认为：由于信息不对称，通常具有信息优势的代理人可能会为了私利而进行投机，做出违背委托人意愿、损害其利益的事情，从而引发一系列委托代理问题。具体到我国公立医院的运营中，委托代理问题同样严峻：

3.1委托代理链冗长，致使效率低下

实际上，公立医院运营中的委托代理链条可以描述为：全体人民（初始委托人）→政府部门→公立医院管理者（院长）→医务人员。张维迎［9］曾指出：“公有化程度的提高和公有经济规模的扩大导致委托代理层次的增加，从而拉大了初始委托人与最终代理人之间的距离，使得监督变得更加缺乏效率”。运用到医疗卫生领域，其间的委托代理问题表现为：医院规模的扩大导致资产所有权的高度分散化，初始委托人（即全体人民）实行监督的难度增加、成本上升，而获得的剩余所有却减少了，这势必降低委托人的监督积极性。同样地，代理人因受到监督约束而努力工作的程度也由此下降［10］。由于委托代理链过长，其中的道德风险增加了管理成本，导致委托代理内耗增大，效率低下。

3.2所有者缺位，为医疗寻租提供了便捷

医疗寻租是指医疗领域的既得利益主体通过非生产性手段来维护既得利益、或对既得利益进行再分配的不正当行为，它是对医疗领域中各种寻租行为的泛称。事实上，我国公立医院冗长的委托代理链条造成了医院所有者缺位、医院产权界定不明晰现象。从产权经济学角度而言，只有医疗产权明晰了，医疗财产的归属才能得到清楚界定，相应地，产权主体的责任、权利和义务也就随之确定，从而促使医疗产权主体自发地努力经营医院，优化医疗资源配置从而获取收益［10］。同时，明确的权、责、利将有助于约束和规范代理人的医疗活动。在我国行政隶属色彩较为浓厚的公立医院中，医疗产权的不明晰和所有者缺位的情况，必然会弱化委托人的监督，为医疗寻租行为提供方便。

3.3信息控制不对称，易滋生院长“偷懒”行为

医院管理者拥有对公立医院的经营控制权，其对医院运营信息的掌握是直接的、全面的、充分的，而政府和相关部门对医院的控制、管理是间接的、分散的，通常需要通过对医院工作的定期检查、医院上报的相关数据信息才能知晓，显然，政府对医院信息的了解程度劣于医院管理者。再者，医院是世界上唯一同时具备资本密集性、技术密集性、劳动力密集性的组织［11］，医疗服务工作内容繁多且复杂，由于其独特复杂的组织结构特性，我国目前还没有建立起针对医院管理者科学、全面的绩效评价体系。在缺乏对代理人工作努力程度等情况的条件下，导致对医院管理者经营管理权利的约束弱化。在一定程度上，公立医院管理者会利用隐蔽的“私人信息”采取偷懒行为。

3.4多方委托，造成公立医院管理混乱

现阶段，公立医院的所有者权利仍旧分散在政府的各职能部门之间，导致公立医院运营中存在多方委托人的现象。如发改委负责管理公立医院的基础建设、资产投资审批等项目，卫生部门负责主管医疗技术准入、医师执业等活动，财政部门主管医院的经费补助问题，党组织部门负责委任公立医院管理者等［12］。这种多委托人的结构使得公立医院所有者职能不能统一，无法有效地激励和约束公立医院的行为［13］。多个部门同时管理医院，各个部门都有权利但又不能全盘管理，在各部门缺乏沟通协调的情况下，多方委托致使公立医院的目标多元化，牵制了公立医院的健康发展，造成了管理混乱的局面。

4　完善公立医院委托代理机制的途径

4.1建立管理医院的专门机构以履行所有者职责

鉴于现阶段公立医院的所有权仍分散在政府各部门的事实，要完善公立医院运营中的委托代理机制就必须统一公立医院所有者的权利，参考上海、无锡的实践，可以建立起隶属于卫生行政部门的医院管理专门机构（如医院管理中心等），把原先分散于财政、组织、卫生、社保等部门的涉及公立医院管理的职能统一规划至这个机构，由医院管理专门机构作为国家代表统一履行所有者的职能，其他的卫生行政部门依据自己的职权范围，相应地只负责对公立医院的经营情况进行监督，从根本上纠正过去多头管理的乱象。

4.2完善公立医院管理者、医务人员的激励机制

我国的公立医院既承担着引领医学技术不断发展、保障广大人民群众基本医疗卫生服务需求的目标任务，又要承担政府部门为社会提供公益性服务的职能等，由于信息不对称，作为理性经济人的公立医院管理者、医务人员往往与政府追求的目标不完全一致，这时就需要运用激励机制，将委托人追求的目标统一于代理人追求的目标中。在公立医院内，对医院管理者、医务人员的物质激励应该包括固定工资和风险收入，通过考察代理人的风险偏好，设计一套合理的激励方案，使得代理人既能获得一定的稳定收入，又要让其收入与努力程度挂钩，承担一定的风险［12］，从而避免医院管理者、医务人员的短视行为，鼓励他们着眼于医院的长远发展，实现公立医院的科学发展。同时，还要考虑工资报酬以外的其他激励手段，如医务人员对继续深造、医院执业环境等方面的需求，促使医院激励制度合理化、多元化［14-15］。

4.3强化公立医院的监督约束机制

现阶段，我国公立医院这种非人格化的委托代理关系，致使对公立医院的监督机制不健全，而配套的监督约束机制是建立科学的现代公立医院管理体制的内在要求。具体地，相关部门要加强对公立医院的监督，如医疗保险部门、环保部门、物价局等要各司其职，通力合作，在各自的职权范围内严格监督公立医院的运行。同时，可以参考澳大利亚公立医院的做法，建立公立医院信息披露机制，定期对公立医院的运行情况进行公示，把处于同一级别的医院的各项指标（医疗服务数量指标、医疗质量指标、运营经费情况等）放在一起，通过横向比较来评判医院的优劣，帮助公众做出更好的就医选择。这样一来，各公立医院之间便形成了竞争，为了维持生存发展，公立医院就有足够的压力来提升医疗服务水平，改善医疗质量，最终实现政府赋予的目标任务。

4.4构建规范有效的医院管理者竞争机制

目前，我国的公立医院管理者大多是政府通过行政方式任命的，院长的收入与公立医院的经营管理绩效联系不密切。为避免公立医院管理者的偷懒行为，应该构建规范的医院管理者竞争机制。具体可以引入市场竞争机制，摒除原先的行政任命方式，通过公平、公开、公正的原则来选择优秀的公立医院管理者，通过建立规范、有效的医院管理者人才市场，将公立医院管理者推向市场，实行优胜劣汰制度，及时淘汰那些“能力不足”或不能较好地实现政府目标的管理者。由于竞争性代理人市场的存在，当医院管理者未履行政府委托人规定的代理责任时，新的代理人就会取而代之，这样的市场退出机制势必会对医院管理者形成较好地制约，有助于实现政府委托的任务，促进公立医院的科学发展。

综上所述，当前我国公立医院的委托代理问题在很大程度上降低了公立医院的运行效率，增加了内耗，影响了医院公益性职能的发挥。在新医改背景下，应建立医院管理专门机构以填补医疗资产所有者缺位的空白，改善现有的激励机制，同时加强监督约束机制，从而提高公立医院的运行效率，推动公立医院科学发展。

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Study of principal-agent problem s of public hospital operation

LU Jiayu XU Aijun XIONG Jixia
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing 210046，China

Themarket-oriented health care leads to a series of principal-agent relationships.This paper reviewes the types of principal-agent relationships in public hospitals，summes up the features of the entrusted agency，such as administrative，multi-layered and complex.Then the principal-agent problems of the lengthy chain of agency，the absence of owners and so on are analyzed.In this article，some suggestions are proposed:the incentive mechanisms of public hospitals，strengthen the supervision and restraintmechanisms and so on should be improved.

Public hospitals；Principal-agent relationships；Management

R197.3

A

1673-7210（2015）05（a）-0144-04

2015-01-22本文编辑：苏畅）

国家自然科学基金项目（71203101）；教育部人文社会科学研究项目（10YJC630300）。

陆家玉（1990-），女，南京中医药大学2012级社会医学与卫生事业管理在读硕士研究生；研究方向：卫生事业管理。

徐爱军（1973-），男，博士，教授，硕士研究生导师，南京中医药大学经贸管理学院副院长；研究方向：卫生事业管理。