医学生参与PBL案例编写的理论探讨

于爱军　赵鲁文　张学军.承德医学院附属医院肝胆外科，河北承德067000；.承德医学院附属医院妇科，河北承德067000

医学生参与PBL案例编写的理论探讨

于爱军1赵鲁文2张学军1
1.承德医学院附属医院肝胆外科，河北承德067000；2.承德医学院附属医院妇科，河北承德067000

以问题为基础的学习（PBL）教学方法自20世纪60年代开始在医学教育中应用以来，目前已成为国际上较为流行的一种教学模式。PBL案例编写还处于一个探索阶段，学生是教学活动的主体，学生参与PBL案例的编写对提高学习积极性、培养学生创新能力会有意想不到的效果。本文通过对动机理论、成人教育学理论、期望理论、主体性教育理论、情境学习理论的阐述，为医学生参与PBL案例编写提供理论依据，旨在通过医学生参与PBL案例编写的新型教学模式，激发学生的积极性和创造性，培养创新思维及实践能力。

医学生；参与；PBL案例；编写

以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）是一种全新的教学方法，有利于培养学生解决问题的能力、适应变化的能力、终身学习的能力、自主学习的能力，已被国内外许多医学院校采纳［1-2］。案例作为学生学习的焦点、讨论的框架是PBL教学法实施的载体［3］，其质量直接影响PBL教学的效果，在整个教学过程中起着极其重要的作用［4］。PBL案例编写还处于一个探索阶段，学生是教学活动的主体，本文将对实习阶段的医学生参与PBL案例编写作初步的理论探讨，以培养学生的综合能力和素质。

“教师中心模式”仍是我国当前医学教育的主流教学模式，教师利用讲解、板书及多媒体等教学手段向学生传授知识，学生则被动地接受知识［5］。医学本科生学习时间紧，负担沉重，4年时间内（不包括实习的1年）要学习50余门的必修课程和选修课程，这种教学模式可以使学生在有限的时间内掌握更多的知识，因此在医学教育中发挥了巨大的作用。但是也存在明显的缺陷：教师主宰课堂，忽视学生的认知主体作用，学生处于被动的学习环境之中。PBL教学模式给予学生真正的临床环境，以教师为主导，学生为主体，极大激发了医学生学习兴趣及独立思考的能力，得到广大医学院校的青睐。在PBL学习过程中，案例是学习内容和目标的载体，是激发学生积极探索知识和努力寻找解决问题方法的催化剂。PBL案例的编写目前尚无统一的模式和评价系统，为培养学生创新能力，我们大胆尝试医学生参与PBL案例编写。

1　医学生参与PBL案例编写的意义

1.1有利于学生全面发展

当前已进入信息化社会时代，随着知识、观念的不断更新，获取知识的方式和途径呈现多元化，作为属于生命科学中的医学更新、发展的速度更快，为使医学生能够顺利适应将来毕业以后的临床工作，教会他们自己寻找知识和创新知识的本领显得尤其重要［6］。PBL案例需要一个模拟患者就诊的全部过程［7］，包括就医环境、初诊、复诊等，编写过程中不仅要考虑医学方面的知识，还要考虑社会因素、法律因素、环境因素、患者的经济条件、心理因素等问题，增长了与医学密切相关的人文社会学知识，克服传统医学教育过于专精和单一的弊端，让学生接触广阔的学科环境，具备更为合理的知识结构。

1.2有利于提高教学质量

让医学生参与PBL案例编写，要向学生讲解PBL教学方法的理论知识，并提供一系列资源，通过阅读这些材料来发展对PBL的理解，这可以加深学生对PBL教学方法基本原理、基本特征的认识，有利于提高学习效果。医学生转变为医生后首先遇到的是能否发现问题，然后才是能否解决问题，所以让学生自己发现问题、提出问题，然后去解决问题显得更为重要。一般来说，只有学生首先能发现问题，才能提出解决问题的方法及途径，参与PBL案例编写需要经历此过程，从而有利于培养学生独立思考，分析、解决实际问题的能力。教师与学生合作，有利于发现PBL案例的不足，及时做出调整。

2　医学生参与PBL案例编写的理论依据

2.1动机理论

许多包括动机、个性、群体、社会和教师特征等在内的情感因素和社会因素，都会影响学生的学习。美国认知教育心理学家奥苏贝尔提出，成就动机主要由认知驱力、自我增强驱力和附属驱力三方面组成［8］。认知驱力也就是求知的需要，是指学生渴望掌握知识，期望得到陈述和解决问题的机会。我们必须重视认知和理解的价值，而不能把实利作为首要目标，从而形成学生的认知驱力，使它成为学生学习的动机。动机变量与认知变量对认知学习和记忆过程的影响有所不同，动机变量一般不直接涉及认知学习的过程，它们是以增强努力、注意和学习准备等为中介来影响认知过程的。医学生参与PBL案例编写，会对成就要求较高，比对成就要求较低的学生更渴望得到解决办法，因此学生在实践过程中更有毅力，学习效果更佳。学习情境具有吸引力是提高学生的认知驱力最好的办法之一，PBL案例撰写的关键环节就在于创建真实的问题情境，提高学生学习兴趣。自我增强驱力，是通过自身的不懈努力，胜任一定的工作并取得相应的成就，从而赢得一定社会地位的需要。这种需要成为成就动机的重要组成部分。PBL的案例给予的是真正的临床环境，这种环境具有复杂性，恰是医学生未来职业中需面对的。自我增强驱力促使学生把学习的目标指向将来要从事的理想职业，是一种内部动机。附属驱力是为了保持教师的赞许或认可，表现出要把工作做好的一种需要。在与教师一起编写案例的过程中，来自教师的表扬和鼓励，又加强了外在激励。内在激励和外在激励都得到加强的情况下，学生的学习效率将会得到显著提高。

2.2成人教育学理论

对于成年人的教育，学习者已经积累了丰富经验，学习动力更多来自于内心所需，而非别人的要求，他们深知通过终身学习掌握知识和技能与达到自己生活目标密切相关，因此对那些实际的、有针对性的学习方法更感兴趣。基于以上特点，美国现代著名教育家Knowles提出：①建立一个让学习者能够自如表达的学习氛围；②由教师与学生双方共同建立学习计划；③让学习者明确自身的需求；④鼓励学习者制订自己的学习目标；⑤鼓励学习者查找、发现资源，并制订运用这些资源的策略；⑥支持学习者实施自己的学习计划；⑦让学习者对自己的学习进行评估等成人教育学理论七原则［9］，这与PBL教学模式非常相似。在校的医学生大都属于18岁以上的成年人，对他们的教育也应考虑成人教育学理论的这些原则。在参加PBL案例编写的工作中，需要查阅大量文献资料，教师与学生成为合作伙伴，更适合学生安稳、舒适地表达自己的想法，有助于激发他们内在的学习动力，通过教师的引导，提出中肯的意见，有利于提高学生的批判反思能力。在临床教学中，经常出现教师认真准备带教，学习者敷衍了事，好像是在为他人学习，形成“有人对自己学习负责”的想法，表现为在小组讨论和实习中学习不主动，只要不考的内容就不学，学习都以应付考试为目的。学生参与编写PBL案例可以培养学生“自己对自己学习负责”的态度，以避免上述现象的发生。

2.3期望理论

如何使某一活动调动某人的积极性并激发其内部潜力，从而激发力量达到最大化，美国心理学家弗鲁姆提出的期望理论［10］认为，这取决于效价与期望值，用公式可表示为：动力=效价×期望值，效价指达成目标后对于满足个人需要的价值大小，期望值指根据以往的经验进行判断能导致该结果的概率。每当人们把目标价值看得较重时，对他们的吸引力就会越大，积极性也会越高。对医学生而言，最大的目标价值就是毕业后能成为一名令人羡慕的医生，从而实现自己的理想和人生价值。在案例编写过程中，需要设置真实的临床环境，教师与学生进行沟通交流，通过多种方法帮助学生实现个人目标，提高医学生学习的积极性和主动性。学生的期望值就是对实现自己目标价值可能性大小的估计，每位学生的个人素质、能力、性格、态度等主观因素均会影响这种主观概率。应加强对学生的心理疏导，编写案例过程中一定要引导学生设定合理的期望值，期望值过低，会减少激励力量；期望值过高，又容易引起挫折，期望值过低、过高均不能起到调动积极性的作用。

2.4主体性教育理论

人的主体性是人区别于其他动物的标志，主要指人在一切对象性活动中与客体相互作用而表现和发展起来的一种功能性特征。主体性教育是一种以培养和发展受教育者主体性为目的的社会实践活动，其精髓表现于使受教育者在适当的教育引导下，成为具有主动性、创造性、建设性的独立个体［11］。主体性教育理论是医学生参与PBL案例编写的直接理论基础，它是一种以尊重、发展和弘扬学生主体性为基本的价值取向，追求学生个人的自主性、能动性和创造性的现代教学理念。教师和学生是一个教学系统中的两大要素，只有教师在教学过程中竭尽全力使学生的学习活动成为与教师教学活动同步运转的一部分，将其思想、认识都毫无保留地向学生开放，才能使教学系统的整体功能大于教与学两个单位功能之和。培养学生自主的学习能力不仅是教师的主观愿望，而且也是学生的内在要求，这种教师愿望与学生要求形成的合力就足以战胜教学过程中的各种困难，从而达到预期目的。教师通过有目的、有计划地组织PBL案例编写，启发、引导学生内在的学习需求，创造和谐、宽松、民主的教学环境，从而把他们培养成为能够独立自主、自觉能动、积极创造地进行认识和实践的学习主体。

2.5情境学习理论

情境学习理论是由美国加利福尼亚大学伯克利分校的Jean Lave教授和独立研究者Etienne Wenger于20世纪90年代提出的一种学习方式。情境学习理论认为，知识是基于社会情境的实践活动，而不是抽象的［12］，情境有利于促进知识、技能和体验的连接。在要学习的知识、技能的应用情境中进行学习，也就是说，要学习的东西将实际应用在什么情境中，那么就应该在什么样的情境中学习这些东西。在学习过程中如果长时间传授高度抽象化的知识，会导致学生对这种去情境化的知识产生怠倦。医学生在参与PBL案例编写过程中，需要询问患者病史并对其进行体格检查，这为学生提供了真实活动背景，能反映知识在真实情境中的应用，由于知识产生于真实情境中，并应用于活动中，只有在真实情境中获得的知识，才是真正的、有效的、完整的知识。

3　医学生参与PBL案例编写的影响因素

3.1医学生本身是影响PBL案例编写的根本因素

唯物辩证法认为，任何事物的发展都是内因和外因共同作用的结果，内因是自身的，在事物发展过程中起决定因素，外因是外在的，在事物发展过程中起增速或减缓的作用，外因必须通过内因起作用。医学生作为参与PBL案例编写的主体，是影响参与案例编写的内因，因此他们的自身情况是其参与案例编写的根本因素。医学生的知识水平、时间和精力、身心发展状况、参与的动机与积极性等因素都会对其参与案例编写的质量产生极其重要的影响。医学生在日常学习中应该特别注重培养自己的教育意识，努力刻苦学习、全面发展，端正态度，积极主动地参与PBL案例的编写。

3.2教师是影响PBL案例编写的激励因素

教师是具体教学工作的执行者，与学生在一起的时间较长，更容易与其进行融洽地交流，成为亲密的朋友。教师具有渊博的学识及独特的人格魅力，成为学生尊敬、崇拜、模仿的对象。传统上，教师主宰教学实践过程的始终，尤其在教材的编写与选择，学生必须无条件被动接受。因此，教师是否能转变观念，认识到学生参与PBL案例编写可以充分发挥学生的主体意识，最大限度地发掘他们的自我潜能，认可学生参与教学活动的权力，并注重对他们的参与意识和参与能力进行有效的培养，将直接影响着学生是否能够积极、主动、高效地参与案例编写的工作。

3.3学校的政策是影响PBL案例编写的保障因素

高校制订一些鼓励大学生参与教学行为的相关政策，不仅培养了学生参与教学的意识、动机、态度和能力，更重要的是能够为大学生参与PBL案例编写提供良好的保障条件。医学院校管理者应转变传统观念，承认学生参与教学的权利与地位，认同学生参与教学的意愿和能力，保障并畅通学生参与的渠道，将会直接提高大学生参与教学的实际效果。因此，教育部门应该加快制订和完善相关的政策，使大学生参与教学活动成为高校教育中不可缺少的一部分，以便更好地为医学生参与PBL案例编写提供制度保障。

4　医学生参与PBL案例编写的可行性与局限性

4.1医学生参与PBL案例编写的可行性

首先，医学教育全球标准提供了制度保障。世界卫生组织认可的世界医学教育联合会（WFME）制订了本科生医学教育全球标准［13］，其中要求，医学院校必须制订在课程设计、管理和评估过程中有学生参加的政策。我国教育部门也非常重视高等院校教育中学生参与的问题，2005年教育部《关于加强高等学校本科教学工作提高教学质量的若干意见》中指出［14］，要让大学生通过参与教师科学研究项目等形式，进行初步的探索性研究工作。其次，医学生自身的发展提供了良好的能力基础。实习阶段的本科医学生经过四年的医学专业学习，已经掌握了一定的医学理论知识，而且医学生已步入成人阶段，有很强的自学能力，能够独立地思考问题和解决问题，完全有能力参加PBL案例的编写。再次，信息技术的高速发展提供了技术支持。信息技术的快速发展，带动了整个社会生活的变革，文化教育更是首当其冲，通过PubMed、谷歌学术、中国知网、万方数据等专业网站，学生可以查到海量医学知识及信息，还可以通过网络进行学习、交流和讨论，从而更好地投入到PBL案例撰写中，并对其进行反馈、评价。最后，国外其他学科的经验提供了实践基础。美国斯坦福大学布里奇斯教授在对教育管理的PBL教学中，尝试学生参与PBL方案的开发，获得了巨大成功，一些学生还通过创制方案和检测方案的工作，完成了教育学博士学位论文［15］。

4.2医学生参与PBL案例编写的局限性

当然，医学生参与PBL案例编写还存在一定的局限性。掌握一定医学知识的本科实习生有繁重的学习任务，再加上考研、找工作等压力，参与案例编写时间的短暂性，在一定程度上削弱了案例的质量。作为刚刚步入医学领域的医学生，无论从知识方面还是从临床经验方面，都没有办法与教师相比，他们不可能完全自主地编写案例，如果知识薄弱的学生与知识坚实的教师平起平坐，会抑制教师工作的积极性，因此案例编写过程中必须以教师为主导，并对学生进行正确地引导。

总之，医学生参与教学活动不仅是我国高等医学教育发展的必然结果，更是世界高等医学教育改革和发展的主流趋势。医学生参与PBL案例的编写具有可操作性，并且体现了时代性，在教育改革中具有重大意义，但需加强教师引导及专家审核，从而保证案例质量。

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Theoretical discussion on medical college students'participation in the PBL case w riting

YU Aijun1ZHAO Luwen2ZHANG Xuejun1
1.Department of Hepatobiliary Surgery，the Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Province，Chengde 067000，China；2.DepartmentofGynecology，the Affiliated Hospitalof ChengdeMedicalCollege，Hebei Province，Chengde 067000，China

Problem-based learning（PBL）has become an international，fashionable and popular teaching method at present，since its first used in medical education in 1960s.PBL teaching case writing is being the exploring phases. Students are the subject of teaching and studying.To improve students'learning enthusiasm and cultivate the innovation ability，students participate in PBL case writing will have the unexpected effect.In order to provide a theoretical foundation，this article interprets the theory ofmotivation，adult education theory，expectation theory，subject education theory，situated learning theory.Medical college students'participation in the PBL case writing，which as a new type of teachingmode stimulate them positivity and creativity，foster innovative thinking and practical ability.

Medical college students；Participation；PBL cases；Writing

G642

A

1673-7210（2015）05（a）-0055-04

2015-01-22本文编辑：任念）

于爱军（1979.9-），男，硕士，副主任医师；研究方向：肝胆疾病，医学教育。

中华医学会医学教育分会中国高等教育学会医学教育专业委员会医学教育研究立项课题（2012-FF-13）；承德医学院教育教学改革研究项目立项课题项（2011 0031）。