腹部超声诊断输尿管中下段结石的操作体会

字秀梅

尿路结石是临床常见多发病，肾结石下移至输尿管时常发生肾绞痛，是急腹症之一。到目前为止，静脉或逆行尿路造影和X线尿路平片检查仍然是诊断输尿管结石的有效方法，可是二者的假阳性和假阴性均较多。静脉尿路造影在尿路梗阻较重或梗阻时间较长的患者，多显影延迟或不显影，使其应用受限。超声检查则可以在不同程度上弥补了X线检查的不足，超声显像可清楚显示输尿管内透X线的阴性结石。

本文对自2008年1月至2009年12月来大理市第二人民医院就诊并经腹部超声检查诊断，最后经临床证实的525例输尿管中下段结石的超声结果进行总结。

1 对象与方法

1.1 对象

本文525例均来自大理市第二人民医院门诊及住院患者，年龄10～75岁，男性有352例，女性有173例，其中501例有肾积水，24例无肾积水，对所有患者均行腹部彩超扫查诊断后给碎石或输尿管镜取石或服药排石后复查证实。

1.2 仪器选择

德国西门子ACUSON Sequoia512 型，探头频率4MHz。

1.3 方法

肾脏积水按照超声诊断学的分度标准分为：轻度肾积水：肾脏形态大小多正常，仅有肾窦分离，肾窦的无回声区＞1.5cm，一般为2～3cm；中度积水：肾脏体积增大，形态饱满，肾窦的无回声区增大，一般为3～4cm，扩张的肾盂、肾盏呈“烟斗状”或“花瓣状”。重度肾积水：肾脏体积明显增大，形态失常，实质受压变薄，肾窦回声模糊或消失，代之以巨大的“调色盘”样无回声区[1]。输尿管按超声解剖的概要全长分为上、中、下三段：腹段（上段）起自肾盂输尿管连接部，沿腰大肌前面下行，止于跨越髂总动脉处；盆段（中段）起自髂动脉前方，向下后内侧移行并经盆底的缔组织直达膀胱后壁；膀胱壁段（下段）在膀胱后方向下内侧移行，斜穿膀胱壁，止于输尿管口处。让被检查患者取俯卧位及仰卧位或侧卧位，瞩患者深吸气，先加压作冠状或纵断切面扫查显示肾门，当发现肾窦分离，肾盂扩张时，根据输尿管走向及体表投影向下滑行扫查，追踪显示输尿管至盆部，在患者疼痛不重的情况下，可饮水500～800mL以充盈膀胱；疼痛不能耐受者，应在临床医师采取症处理后，膀胱适度充盈后再行检查。中段结石在跨髂血管处作纵、横、斜等多个切面、多方位检查，下段结石需膀胱适度充盈情况下，在膀胱两侧后壁、输尿管开口处，相应作纵、横、斜等多切面检查，并注意肾脏及输尿管全程情况，检查输尿管要注意连续不间断性。

2 结 果

525例患者，诊断为单侧输尿管结石505例（96.2%），双侧输尿管结石例20（3.8%），中段结石120例（22.9%），下段结石405例（77.1%）。轻度肾积水420例（80%），中度肾积水63例（12%），重度肾积水27例（5.0%），无肾积水16例（3.0%）。结石大小＞10mm以上者76例，5～10mm者152 例，＜5mm者297 例。输尿管中段结石声像图特点：在髂血管横段面前多可探及积水的“节段”状输尿管扩张，其内可见椭圆形强回声后伴声影。输尿管下段结石声像图特点：结石呈枣核样致密回声或圆形光点、光团后伴声影，结石位置在输尿管开口相应处，看似在膀胱壁中，结石与周围有少量积液，结石与周围组织形成“凤眼”样图像[2]。

3 结 论

输尿管位于腹膜后，是一对细长肌性的长管性结构，上起自肾门，由肾盂移行而来，下端止于膀胱三角的输尿管开口处，全长25～30cm，中部最宽处约为6mm，且具有3个生理性狭窄，即肾盂移行输尿管处、跨越小骨盆处和穿越膀胱壁处，是结石和异物容易嵌顿的部位。输尿管结石是造成尿流梗阻的最常见的原因，输尿管结石常可引起输尿管不同程度梗阻，久之导致患者肾积水，进而引起肾皮质萎缩变薄，肾功能不同程度的损害，而且结石部位越高，梗阻的程度越严重，对肾脏的损害也越严重。输尿管梗阻引起肾积水和输尿管扩张程度与其病程长短、梗阻的部位及病因密切相关。

探测输尿管中下段结石时，首先要适度充盈膀胱，让患者仰卧位，充分暴露下腹部至耻骨联合，常规扫查肾脏，显示肾门后，自肾门缓慢向内侧下方移行，并引着输尿管的走向及体表投影，在两侧髂总动脉末端及髂外动脉起前方选找输尿管中段结石，此段结石时，首先表现为扩张的输尿管突然中断，在动脉和伴随静脉前方可显示无血流的管状结构及其内部的强回声团结石回声，与管臂分界清楚，而且用彩色多普勒血流结石后方可出现多谱勒快闪伪像，彩色信号在声影中；探测输尿管出口处结石时，要以膀胱作为透声窗，因为此处的结石在膀胱内尿液的衬托下很容易显示，首先找到输尿管开口处的乳突，以此为标记，显示其内的结石回声及远端扩张的输尿管，并观察出口处有无喷尿的彩色信号。对输尿管中下段结石的探测，要注意以下几点事项：①首先嘱患者深吸气、收腹；②探头适当加压，推开肠管，减少肠气干扰，提高图象质量；③对有些输尿管扩张不明显及结石显示不清者，应在高度充盈膀胱后复查，膀胱高度充盈以便进一步提高输尿管腔的压力，增加输尿管的扩张程度，从而有助于提高输尿管结石的显示率；④对输尿管膀胱壁段结石的检查时，要仔细调节远场增益和聚焦点位置，以提高该段结石的显示；⑤用CDFI观察患侧输尿管开口处尿流情况，输尿管口的喷尿状态可间接反映输尿管的通畅程度或蠕动功能。超声检查中，众多不利因素可影响输尿管结石的检出率和诊断准确率。因此，对少数患者有典型输尿管结石的临床表现，而超声的声像图正常者，不能轻易排除输尿管结石的诊断，应当适当处理后复查。据文献报道，输尿管结石多发于男性，大多数来肾脏，原发于输尿管结石较少见，原发性结石几乎都与输尿管病变有关系，如狭窄、憩室、异物、感染等[3]。输尿管结石可引起梗阻部位以上的输尿管扩张、肾盂积水。但值得注意的是，肾积水只是输尿管梗阻的一种伴发征象，并不是输尿管结石的特有征象，有些输尿管结石患者，只有临床表现，并不引起肾积水。还有当有先天性输尿管或膀胱神经肌肉发育异常，输尿管狭窄、输尿管肿瘤、尿道狭窄，异常血管压迫等病因亦可造成肾积水，超声诊断时，要结合临床表现认真仔细检查判断，只有看到典型的输尿管结石超声图像才可以确诊。本文中有16例输尿管下段结石患者并无肾积水，输尿管中段结石患者中有7例患者出现结石梗阻以下的输尿管也有扩张现象，这是由于结石对黏膜的刺激、损伤，引起输尿管黏膜水肿，从而使输尿管在与膀胱连接处形成相对狭窄，少量尿液在局部潴留引起，看到这种征象时可沿着扩张的输尿管向下追查，排除输尿管下段是否存在结石。超声检查诊断结石及定位的准确与否，可以直接影响到体外震波碎石及输尿管镜取石的成败。

超声检查对输尿管结石具有确诊意义，并能对肾积水分度，对治疗碎石手术等有很大帮助，并且可以发现与输尿管结石并存的泌尿系其他病变。用腹部超声检查诊断输尿管中下段结石方便、可靠，快捷，而且无痛、无任何创伤，不受设备条件限制，并能动态观察等优点，只要掌握操作技巧，可以收到很好的效果，可作为诊断输尿管中下段结石首选的检查方法，输尿管结石行体外震波碎石治疗后观察疗效更是必不可少的检查，值得推广应用。

[1]夏国园.超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:132.

[2]周平,杨燕,张云昆等.输尿管膀胱壁段结石的超声诊断[J].中国超声医学杂志,1997,13(1):65-66.

[3]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:284.