内科疾病处方用药解析(35)

葛建国 (河南省鄢陵县人民医院 461200)

3.19 肝性脑病

肝性脑病(HE)又为肝性昏迷，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。可分为急性HE和慢性HE，前者由急性肝病所致，后者由慢性肝病或门体分流所致。门体分流性脑病强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。轻微肝性脑病指无明显临床表现，用精细的智力试验或电生理检测可发现异常者。临床分期：一期(前驱期):轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑翼样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑翼样震颤，脑电图异常。四期(昏迷期):昏迷，不能唤醒，无扑翼样震颤。浅昏迷时生理反射可有，肌张力增高；深昏迷时各种反射消失，肌张力降低；脑电图明显异常。轻微肝性脑病：无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验可发现反应迟钝，精细操作能力下降。大多数HE的发病通常可找到诱因，治疗第一步要去除诱因。部分患者仅通过去除诱因而无需采取进一步措施，便可获得病情改善或H E逆转。如及时控制消化道出血和清除肠道积血；预防或纠正水、电解质和酸碱平衡失调；积极控制感染；慎用或禁用镇静药，如患者出现烦躁时，应以异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药代替镇静药。注意防治便秘等。Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质。Ⅰ～Ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质，控制在20g/d之内。随着症状的改善，每2～3天可增加l0～20g蛋白，但以不发生HE为度。逐渐增加患者对蛋白质摄入的耐受性，直到60～80g/d，以维持患者基本的正氮平衡。植物蛋白优于动物蛋白，因植物蛋白产氨少；能增加非吸收性纤维含量从而增加粪便细菌对氮的结合和清除；植物蛋白被肠菌酵解产酸有利于氨的排除。人工肝支持系统主要用于急性肝功能衰竭HE患者，目的在于清除血液中的氨和其他毒性物质，并可补充蛋白质及凝血因子，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。肝移植是治疗各种终末期肝病的一种有效手段，严重和顽固的H E有肝移植的指征。

[处方1]

乳果糖 10g 每日3次 口服

适应证：轻微H E、一期H E。

分析：氨是促发H E最主要的神经毒素。健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退，当有门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。

乳果糖是人工合成的双糖(乳糖和果糖)，人类小肠细胞的微绒毛无分解乳果糖的双糖酶，所以乳果糖不被小肠吸收。在结肠内被乳酸菌、厌氧菌等分解为乳酸和醋酸，降低结肠pH值，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成与吸收；其轻泻作用有助于肠内含氮毒性物质的排出；肠道酸化后，促进乳酸菌等有益菌大量繁殖，抑制产氨细菌生长，氨生成减少。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日15～30g，分3次口服，宜从小剂量开始，调整剂量保证每日2～3次软便。乳果糖无毒性，常见副反应为饱胀，剂量大时偶见腹痛、恶心、呕吐等。肠梗阻、尿毒症患者禁用。乳果糖具有降低血氨，改善轻微H E智力水平的作用，能阻断轻微H E向临床H E的进展，提高病人对蛋白饮食的耐受程度。乳果糖可作为慢性肝病的长期用药。

[处方2]

乳果糖 10g 每日3次 口服

利福昔明 400mg 每日3次 口服

适应证：轻微H E、一期H E单用乳果糖无效者。

分析：利福昔明是利福霉素的衍生物，可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。口服不吸收，效果与新霉素相同，同时耐受性更好。不耐受新霉素和肾功能损害的病人，利福昔明是首选的抗生素。与乳果糖合用时，可提高对肝性脑病的疗效。

[处方3]

5%葡萄糖注射液 250ml

门冬氨酸鸟氨酸 10g 静脉滴注 每日1次复方氨基酸注射液(3AA） 250ml 静脉滴注 每日1次

30%食醋 300ml

0.5%甲硝唑注射液100ml 保留灌肠 每日1次

适应证：H E一、二期。

分析：门冬氨酸鸟氨酸是合成尿素和谷氨酰胺的必需底物，其中鸟氨酸能激活尿素合成过程的关键酶，加速尿素合成，促进氨的代谢，从而达到对血氨的解毒作用。门冬氨酸间接参与三磷酸循环及核酸的合成，并提供能量代谢的中间产物，增加肝脏供能，加速肝细胞的恢复和再生过程，提高肝细胞摄取、转化、排泄胆红素的能力，降低转氨酶以及提高对血氨的解毒能力，从而恢复肝细胞功能。大剂量静脉用药有轻、中度消化道反应，减少用量或减慢滴速(<5g/小时)，以上反应会明显减轻。严重肾衰竭者禁用。

复方氨基酸注射液(3AA)为支链氨基酸制剂，可纠正H E患者支链氨基酸与芳香氨基酸失衡，竞争性抑制芳香氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。对慢性HE患者效果优于急性H E患者。

食醋以白醋首选，因其无色，便于观察排出液的量和颜色，观察有无黏液、脓血等。食醋灌肠一方面刺激肠蠕动，清除肠内含氮物质，另一方面可使肠腔保持p H值为5～6，有利于氨逸出进入肠腔随粪便排出。浓度以25%～30%为宜，因为此浓度降低肠内pH值及血氨水平的效果明显优于低浓度，而过浓的食醋对肠黏膜刺激引起的损伤增加却并不明显增加疗效。主要是通过抑制肠道的细菌生长，使蛋白质和尿素分解减少，而减少氨的产生，使血氨降低。甲硝唑可抑制肠道产生尿素酶的细菌，减少氨的生成。采用甲硝唑灌肠给药是为了减少甲硝唑的吸收量而减轻肝脏的负担，同时避免甲硝唑经口服所产生的胃肠道反应，提高患者的依从性。醋酸加甲硝唑溶液保留灌肠较单纯醋酸保留灌肠疗效更好。

食醋加甲硝唑灌肠减少氨的吸收，门冬氨酸鸟氨酸促进氨的排泄，支链氨基酸纠正氨基酸失衡，三者联用有协同作用，治疗H E一、二期患者效果显著。

[处方4]

5%葡萄糖注射液 500ml

纳洛酮注射液 4mg 静脉滴注 每日2次

5%葡萄糖注射液 250ml

醒脑静注射液 30ml 静脉滴注 每日1次

复方氨基酸注射液（3AA）250ml 静脉滴注 每日2次

30% 乳果糖300ml 保留灌肠 每日2次

适应证：H E三、四期。

分析：内源性阿片类物质的积聚与肝性脑病的发病有关，HE患者血液及脑脊液中β-内啡肽浓度显著升高，且升高水平与肝性脑病程度一致。β-内啡肽有直接的细胞毒性作用，抑制神经细胞放电及传导功能，可抑制中枢神经系统的传入及传出通路，导致意识障碍的发生。纳洛酮可拮抗β-内啡肽，减少β-内啡肽对中枢神经系统的抑制；改善大脑能量代谢，抗自由基的损伤作用，保护脑细胞的正常结构；增加脑缺血区的血流量，改善低氧血症及减轻脑水肿。纳洛酮可促使肝性脑病患者苏醒，可作为治疗肝性脑病的有效药物。

醒脑静组方源于安宫牛黄丸，由牛黄、麝香、冰片、郁金、栀子等组成。药理研究表明，醒脑静有效成分可以通过血脑屏障，直接作用于神经细胞而发挥作用。醒脑静可保护脑细胞的超微结构，兴奋大脑皮质，增加脑细胞营养，改善脑代谢，提高脑细胞功能，促进神志恢复；抑制炎症反应，减少炎症介质的释放，保护神经元；减轻脑水肿，降低颅内压，减轻脑细胞的损害；提高呼吸中枢的兴奋性，改善缺氧、氨中毒、二氧化碳潴留。

乳果糖减少氨的吸收，醒脑静和纳洛酮促进苏醒，加速脑功能的恢复，支链氨基酸纠正氨基酸失衡，四者联用有协同作用，治疗H E三、四期患者效果显著。

[处方5]

安宫牛黄丸 1丸(研碎)

用食醋50～100ml调匀 保留灌肠 每日1次

氟马西尼 1mg 静脉注射

复方氨基酸注射液（3AA）250ml 静脉滴注 每日2次

适应证：急性H E。

分析：安宫牛黄丸为中医清热开窍豁痰的重要传统方剂，可保护血脑屏障，降低毛细血管通透性，提高脑组织对细菌内毒素及缺血缺氧的耐受性，从而保护脑组织，具有显著的镇静、抗惊厥、消炎、解热作用，可增强免疫机能，改善患者多种机能状态。安宫牛黄丸用食醋调匀后保留灌肠，优点是给药量大，吸收充分，通过肠道吸收，避免了口服药物对上消化道的刺激反应，且能消除肠内积食积血或其他含氮物质，在肠内形成酸性环境，减少氨的吸收。现代药理学也证实了灌肠疗法的可行性，药物可由直肠下静脉吸收入下腔静脉，而不经过肝脏破坏，更可提高疗效。

氟马西尼是一种苯二氮艹卓 (BZ）受体拮抗药，可以使内源性B Z衍生物导致的神经传导抑制得到改善，能改善部分急性H E患者的意识状态，有催醒作用，并可消除脑电图异常。静脉注射氟马西尼起效快，可在数分钟内出现效果，但维持时间很短，通常在4小时之内。可重复使用。

安宫牛黄丸保留灌肠联合氟马西尼、支链氨基酸治疗HE患者可促进苏醒，缩短病程，提高治愈率，疗效确切，无明显毒副作用。