加压钢板螺钉内固定治疗肱骨干骨折术后骨不愈合26例临床观察

岳 伟 (山东省嘉祥县中医院 272400)

肱骨干骨折的发生率较高，占长骨骨折不愈合的多数，其原因有致伤因素、骨折类型及部位、治疗方法不当、开放骨折并感染等。我院自1997年4月至2007年4月共收治肱骨干骨折内固定术后骨不愈合26例，疗效满意，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 26例中，男17例，女9例；年龄19～64岁，平均37岁；左11例，右15例。双侧肱骨骨折1例。横行短斜10例(38.5%)，长斜螺旋5例(19.2%)，粉碎11例(42.3%)。中上段骨折3例(11.5%)，中段骨折9例(34.6%)，中下段骨折14例(53.8%)。开放性骨折8例(30.8%)，闭合性骨折18例(69.2%)。致伤原因：车祸16例(61.5%)，跌伤4例(15.4%)，压砸伤4例(15.4%)，刀砍伤2例(7.7%)。原治疗方式：普通钢板内固定8例(30.8%)，加压钢板内固定5例(19.2%)，单纯螺钉固定2例(7.7%)，钢丝环扎4例(15.4%)，闭合复位小夹板固定5例(19.2%)，石膏外固定2例(7.7%)。二次手术间隔时间9～32个月。骨折不愈合X线检查示：硬化型9例(34.6%)，萎缩型17例(65.4%)；骨折处间隙2～12mm。

1.2 治疗方法 全部患者均采用加压钢板螺钉内固定。取出原内固定物，切除硬化骨及瘢痕组织，打通骨髓腔，骨折远、断端凿2～3个纵行骨槽，取自体髂骨，先放置松质骨于髓腔内，再以骨条填塞骨槽，两断端骨皮质凿刺，用以刺激外生骨痂，再在断端周圈放置骨条，丝线捆扎，保证与骨断端保持紧密接触。石膏外固定患肢功能位3周后换小夹板固定2周，逐步加强患肢功能锻炼。

2 结果

26例患者全部获得随访，骨折临床愈合时间最短90d，最长200d，平均135d。1例（3.8%）存在肘关节活动受限，其余患者各关节功能完好，亦无其他并发症出现。

3 讨论

适应证选择不当、内固定不符合要求、手术时过多损害了血供都影响骨折愈合［1］。手术时对软组织的破坏程度，反复多次的手法复位，术中暴力刺激，使骨折端软组织内的血管受到严重损伤。本组患者非手术治疗7例，平均手法复位6次，无疑使骨折周围软组织的血管受到严重损伤。选择钢板时，其长度应是固定骨干直径的4～5倍，青壮年和某些长斜形骨折应适当加长，骨折线两端必须有3～4枚螺钉固定，螺钉长度应超出对侧骨皮质1～2个螺纹。钢板螺钉要配套，遵守一次性使用原则。本组13例第一次使用钢板内固定的患者中，4例采用4孔钢板，9例采用6孔钢板，使用的螺钉规格不一或螺钉未穿过对侧骨皮质，出现钢板断裂折弯6例，12例螺钉松脱。

有效彻底的清创和早期内固定，是开放性骨折初期处理极为关键的两个环节。第一次手术要正确判断受伤皮肤及软组织活力，彻底清除一切失活组织及濒临坏死的软组织，为骨折愈合提供较为健康的软组织环境。既有助于防止感染，促进软组织修复，又有利于自身愈合。关于肱骨干骨折内固定物选择，有些学者认为治疗应以生物学固定为原则，采用无创或微创的外科操作技术，但笔者一贯坚持认为要以坚强的内固定来稳定骨折端，这是骨折早期愈合、患肢早期功能锻炼的可靠保证。肱骨干中上段呈圆形，较粗，下段为前后扁平状，普通髓内钉固定骨折时难以进入下端的髓腔，易导致骨折端分离，且不能控制骨折端的旋转。再者，既然前期手术已破坏骨外血运，那么二次手术就宜再使用髓内钉，以免加重骨内血运破坏。外固定支架在各种复杂的伤情下，对各种类型的骨折均可及时进行有效的固定，取出简单，避免二次手术的痛苦，并减少其经济负担；但易发生针道感染、支架关节松动、断钉，导致骨折断端错位，使植骨块滑脱，造成骨折不愈合。且外固定器占有一定体外空间，给患者带来诸多不便。本组26例患者均采用加压钢板螺钉内固定。有限接触动力加压钢板可最大限度地减少骨膜及皮质骨的血供影响，消除“应力遮挡”造成的骨质疏松。均选用8孔以上加压钢板及相同规格的螺钉，术中操作轻柔，最大限度地保留骨血供，螺钉以穿过对侧骨皮质2个螺纹为宜。术中使用的钻头必须正规且与螺钉匹配，钻孔时不能摇摆，否则钻孔粗、螺钉细，松动在所难免，特别是骨质疏松者尤应注意。术中应注意凿除过度增生的骨痂和变宽的骨端，断端硬化骨在保证日后肢体短缩不超过2cm的前提下尽量切除，然后凿通髓腔，通过牢固的内固定及植骨使不连接的骨折端重新开始新的愈合过程。全部病例取自体髂骨植骨，保证与骨断端保持紧密接触。移植骨的成骨活动与移植骨跟体液直接接触的面积有密切的关系，移植骨表面成活的细胞与宿主骨一起直接成骨，移植骨表面成活的细胞越多，修复则越快［2］。

[1]孙强，赵德伟.显微外科方法及加压固定治疗四肢长骨骨不愈合[J].骨与关节损伤杂志，2004，（6）:379-381.

[2]王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京：人民卫生出版社，1991:146-149.