误服磷化铝中毒1例

李方顺 徐海燕 秦 杰 杨 进 朱海勇 (浙江台州医院 317000)

磷化铝是一种固体杀虫剂，1片为3g，致死剂量为1.5g。磷化铝中毒病情危重，进展迅速，无特效解毒药，且相关报道较少。现将我院2008年11月14日收治的1例磷化铝中毒病例的救治体会总结如下：

1 病历摘要

患者，男，64岁，农民，因误服磷化铝1片约半小时后送我院急诊科就诊。入院时患者仅有恶心呕吐，即给予洗胃及对症治疗，病情未见好转并逐渐加重，收住急诊重症病房。既往有2年的高血压病史，入院时T 36.3℃，P 73次/分，R 22次/分，BP 87/50mmHg。神志清，两瞳孔约3mm，等大等圆，对光反应灵敏；颈无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音；心音不整，心律不齐，未闻及明显的病理性杂音；腹软，无压痛，肠鸣音3次/分；肢端湿冷，四肢肌力V级，两侧巴氏征阴性。

实验室检查:①血气分析示pH 7.21,二氧化碳分压(PCO2)16mmHg，氧分压(PO2)150mmHg，碳酸氢根离子(HCO3-)9.8mmol/L,碱剩余(BE)-20.8mmol/L;②心电图示心房颤动，ST-T改变(V1、V2、V6导联ST段压低0.1mV);③血常规示白细胞计数23.6×109/L，中性粒细胞15.34×109/L，淋巴细胞6.14×109/L;肌酸激酶244U/L，天门冬氨酸氨基转移酶78U/L。

血液净化治疗：先予血液灌流(HP)4小时，然后行血液滤过(CVVH)10小时，再行血液灌流3小时，最后行血液滤过24小时。HA230型一次性使用血液灌流器(珠海丽珠医用生物材料有限公司生产)，血液滤过采用贝朗透析机，聚砜膜透析器。患者出现呼吸衰竭立即予气管插管、机械通气，多巴胺、间羟胺升血压，同时给予营养心肌、护肝、护胃等对症支持治疗。

结果:治疗第3日查丙氨酸氨基转移酶67U/L，天门冬氨酸氨基转移酶122U/L，肌酸激酶5615U/L;胸部CT示两侧胸腔积液伴两肺压迫性肺不张，两肺纹理增粗、模糊；心脏B超示左心房扩大。第4日复查肌酸激酶7589U/L。治疗过程中恢复窦性心律、酸碱失衡纠正，肌红蛋白44.9ng/ml，白细胞计数7.0×109/L，中性粒细胞、淋巴细胞比率正常，出院前1周复查肌酸激酶631U/L。两肺复张，积液减少，呼吸改善，但血压仍在80/50mmHg左右，7天后转急诊普通病区继续给血管活性药物治疗3天，血压恢复至120/80mmHg左右，治愈出院。出院后3天复查肌酸激酶为324U/L。

2 讨论

磷化铝口服后可与胃内水及盐酸产生化学作用，释放磷化氢气体，后者能抑制细胞色素氧化酶，导致细胞代谢障碍，从而出现全身中毒症状。磷化氢气体有剧毒，据报道[1]，人类在10mg/m3浓度下6h即可出现中毒症状，409～846mg/m3浓度下可短时间内致死。本例误服患者治疗过程中出现顽固性低血压，心肌损害进行性加重，同时出现酸碱失衡、呼吸衰竭等症状，分析是毒物作用于全身毛细血管，引起严重的机能障碍、血浆外渗、周围血管扩张，导致有效血容量不足；心电图及心肌酶谱异常可能与中毒后心肌细胞充血、水肿、坏死有关。

本例患者治疗方案综合考虑了快速清除毒物及保持内环境稳定，及早进行了洗胃、血液灌流加血液滤过的序贯治疗，早期使用血管活性药物和对症综合性治疗，后期以升血压治疗为主，血管活性药物贯穿治疗始终并随病情好转逐渐减量。曹娟[2]认为，磷化铝为水溶性小分子物质，血液透析(HD)、HP、连续性静脉血液滤过均对毒物有清除作用。但血液透析和血液灌流体外循环时易发生严重的低血压甚至并发恶性心律失常、多脏器功能衰竭等。且HD需一定的设备，无法床旁操作；HP灌流器易饱和、需更换、价格昂贵。相比之下CVVH无以上缺点，其治疗是连续的，易控制液体电解质平衡，无明显的副作用，适用于心血管系统不稳定的患者。笔者认为，采用HP、CVVH序贯治疗可以取长补短，在有效清除毒物前提下可以尽可能减少不良反应的发生。

[1]孟军，侯光萍，姜峰杰.急性磷化铝中毒2例[J].中华劳动卫生职业病杂志，2002,20(1):22.

[2]曹娟.急性磷化铝中毒18例救治体会[J].中华现代临床医学杂志，2003,1（6）:500－ 501.