选择性肿瘤侧肝血管完全阻断法的肝切除术

李爱辉， 覃 谦， 王力斌， 李 洪， 欧阳杰， 梁卓虹， 谢书勤

复杂的肝叶切除术常常需要在一个能良好控制出血的环境下进行，而这种方法主要是通过阻断进、出肝血管来完成。我们对26例采取肿瘤侧肝动脉和门静脉干解剖并给予结扎或阻断，同时又在肝外游离肿瘤侧肝静脉并给予结扎或置阻断带和在肝后下腔静脉前壁与肝实质后间隙之间放置阻断带的血流阻断方法进行肝叶切除术，取得满意效果，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2007年3月至2009年12月收治的26例原发性肝癌患者，其中男22例，女4例。平均年龄51岁(25～67岁)。26例患者术前肝功能Child-Pugh评分均为A级。肝硬化轻度6例，中度20例。肿瘤大小8～12 cm，平均9 cm。

1.2 手术方式

左半肝切除术4例，左半肝+尾状叶切除术2例，左半肝三叶+尾状叶切除术3例，右半肝切除14例，右三叶切除术1例，中肝叶切除术2例。

1.3 肝血管阻断法

1.3.1 肝动脉和门静脉阻断 (1)半肝切除术的血流阻断：将肿瘤侧肝动脉结扎或置阻断带，分离第一肝门处患侧Glisson氏系统，将肿瘤侧门静脉游离并切断结扎或置阻断带，近端用4-0～5-0 Prolene线缝合。(2)中肝叶切除术的血流阻断：按上述方法分别游离出左、右半肝的肝动脉和门静脉，分别置阻断带，在肝切除操作过程中只对切肝的一侧进行阻断，对暂时不切肝的一侧给予开放。

1.3.2 肝静脉阻断 于第二肝门处分离和显露右肝静脉、中肝静脉和左肝静脉共干之间的肝上静脉切迹，用直角钳将切迹间疏松组织钝性分离显露袋状间隙。(1)游离右肝静脉根部：分离裸区至肝后下腔静脉右侧壁直至显露其前壁，剪开下腔静脉韧带。用直角钳从右肝静脉、中肝静脉和左肝静脉共干之间的肝上静脉切迹绕过右肝静脉根部下缘后方并向右穿出，绕阻断带或用7号丝线予以结扎。(2)中肝静脉和左肝静脉共干根部的分离：将左外叶向右上方翻起，剪开肝静脉韧带，于尾状叶顶部，用直角钳通过左肝静脉后缘与肝后下腔静脉前缘之间向右上方分离，直至分离钳从中肝静脉和左肝静脉共干与右肝静脉之间的肝上静脉切迹穿出，于中肝静脉和左肝静脉共干根部用7号丝线结扎或绕一阻断带。

1.3.3 肝断面阻断 切开肝下下腔静脉和尾状叶的腹膜反折部，将尾状叶腔静脉旁部的下缘抬起，如遇到尾叶肝短静脉可结扎离断(如行右半肝切除则同时将右肝下静脉给予结扎)。紧贴尾状叶的后方、下腔静脉前方并沿其中线，用长弯止血钳小心向头侧即肝上静脉陷窝方向轻轻分离和推进，将止血钳从右肝静脉和中肝静脉间的间隙中穿出后再引出两条8号导尿管。一条置于保留肝一侧距离肝切断线2 cm处以阻断来自健侧肝的血流，另一条置于肿瘤肝侧或绕过肿瘤侧肝的后方以阻断来自肝短静脉的血流。

1.3.4 切肝 按顺序阻断肝动脉和门静脉→肝断面→肝静脉(手术结束时其阻断带按相反顺序予以松解)。当完成这三步阻断后则按预定切断线用电刀切开或用止血钳逆行分离肝实质并将管道予以结扎，此时肝断面几乎没有出血。被切断的肝静脉近心端用4-0或5-0 Prolene线褥式缝合。

2 结果

全组26例患者均顺利进行肿瘤侧肝动脉、门静脉和肝静脉结扎或置阻断带和放置肝后下腔静脉阻断带。在切肝时肝断面出血量150～300 mL 7例，300～500 mL 8例，500～800 mL 5例，800～1 000 mL 3例，1 200 mL 3例(2例为中肝叶切除，另1例为右半肝切除)。出血较多的原因，一是肝后隧道的两条阻断带有时因需要调整而造成松动或部分滑脱，二是在完成肿瘤或肝叶切除后松开阻断带时创面仍有渗血。

全组手术经过顺利，没有出现下腔静脉或肝短静脉意外损伤。无术后死亡病例。6例出现胸腔积液，其中2例积液量中等，通过胸穿抽液后治愈；其余4例因积液量少而自行吸收。无胆瘘、腹腔感染及其他并发症发生。

3 讨论

肝肿瘤巨大或紧贴重要血管者将增加手术切除的难度，需要在一个良好的控制出血的环境下进行才能确保手术的成功或安全性[1-4]。如采用全肝血流阻断法肝切除术虽然可以完全控制出血，但由于下腔静脉(IVC)的回心血流被阻断可导致术中全身血流动力学的剧烈变化和健侧肝组织缺血再灌注损伤，术后易引起患者肝功能衰竭[4-5]；再者，在没有获得良好显露的条件下盲目地分离或处理主要血管，则有可能导致肝静脉或肝后IVC破裂大出血或气栓的危险。因此，为避免或克服上述并发症，选择性肝血管阻断肝切除术目前已经受到越来越多的外科医生的重视[3-5]。

有作者认为预先将肿瘤侧肝外血管分离、阻断或结扎，除了增加手术时间外，还存在损伤肝静脉或肝短静脉致大出血的风险[6-7]。根据本组资料我们认为，在多数情况下，肿瘤的大小并非是分离肝静脉、IVC前方或建立肝后隧道的禁忌证，主要与肿瘤侵犯周围组织(如膈肌或IVC)或炎性粘连的严重程度有关。我们在分离肝静脉时先在第二肝门处切开右肝静脉、中肝静脉和左肝静脉共干之间的肝上静脉切迹，用直角钳钝性分离切迹间疏松组织，显露袋状间隙。当施行左半肝切除时，将左外叶向右上方翻，显露左肝静脉韧带并将其剪开，再用直角钳从尾状叶顶部或于左肝静脉下后缘与肝下前方之间轻轻分离，即可贯通中肝与左肝静脉或右肝静脉之间的肝上静脉切迹，然后根据手术需要预先将左肝静脉或中肝静脉阻断或结扎。在施行右半肝切除时，当遇到肿瘤巨大，或与膈肌广泛粘连等可能会增加右肝静脉和肝后IVC显露的难度时，由助手将肝右叶向上、向左、向后搬动，术者左手持无损伤长镊或特长弯血管钳轻轻钳夹IVC前壁，右手持长直角钳自肝后起沿IVC右前方渐进性、逆行钝锐性分离肝与IVC间间隙，遇肝短静脉就予以分别结扎，直到完全显露右肝静脉主干下缘。此时右肝和中肝静脉主干的间隙与肝上静脉切迹被贯通，如此解剖可避免因盲目性建立肝后隧道而造成的肝短静脉损伤出血的危险。另外，由于右肝静脉根部常常比较粗而短，或在进入IVC前存在分支，或因肿瘤巨大显露困难等，为了避免损伤右肝静脉，就必须将右肝静脉下缘(即IVC右侧壁外膜或韧带)完全解剖显露，并沿IVC前方向上分离、解剖，直到显露IVC与右肝静脉汇合部。这样可以避免损伤IVC、肝短静脉或肝右静脉。当遇到肿瘤与右肝静脉粘连紧密或已部分侵犯IVC时，只要肿瘤没有同时侵犯肝中静脉，仍可用辛氏钳通过中肝静脉与右肝静脉间的间隙钳夹、离断未被肿瘤侵犯或远离肿瘤的下腔静脉壁，继而用4-0～5-0 Prolene线缝合修补IVC。如右半肝肿瘤巨大或与膈肌严重粘连，确实不能完成肝周和肝静脉游离时，可改为先建立肝后隧道并置阻断带，然后借助该阻断带的提拉、阻断，将肝中线完全离断，在获得术野清晰的条件下再处理肝静脉和肝短静脉。

尽管预先将肿瘤侧血管于肝外(如入肝的门静脉、肝动脉和出肝的肝静脉、肝短静脉)完全结扎或阻断，但在切肝时，因左、右半肝之间的交通血流仍然存在，造成切肝过程中不可避免的出血，成为整个手术过程出血量最多的主要原因。因此，在切肝过程中如何控制或完全阻断两叶之间的血流，是整个手术过程中重要且棘手的问题之一，同时也是控制术后并发症的重要环节[8]。如肝中线或肝切断线的周径比较窄、小，其肿瘤边缘又距离切断线>3 cm时，均有利于阻断带的放置和控制出血。但在绝大多数病例中，巨大的肿瘤往往是接近肝中线或切缘，阻断带的放置尤其是位于肿瘤一侧则比较困难，再加上肿瘤巨大或高度隆起，常可造成阻断带向切缘一侧滑脱致使阻断失败。对于这一类型的患者，我们放弃放置阻断带的阻断方式，改用电刀沿着两者血运界线切开肝被膜后利用电刀尖部将肝实质轻轻推开，遇到管道即用小直角钳将管道进行分离、结扎，较小的血管用超声刀切断，避免因盲目或粗暴操作造成小血管撕裂出血。我们通过这样分离处理，使肝断面出血量比使用阻断带阻断方式的出血量少，而切肝过程所用的时间并不比采用阻断带方法长，同时具有保持肝切缘或创面完整、止血效果好等优点。阻断带的主要弊端是过度勒紧、皱折造成保留肝侧切缘或形状发生改变，而本组所用方法保持了在自然状态下沿着保留侧正常血运界线切断肝组织和保持切缘的完整性，避免了因阻断带阻断过程中所造成的部分残肝组织的缺血或坏死，更多地保留肝组织，可以减少术后肝功能衰竭的发生率，尤其是对于肝功能储备比较差的患者来说更具有重要意义。

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