术后创伤护理现状与进展

陈爱娟浙江省温州市中西医结合医院 温州325000

术后创伤疼痛属于急性疼痛的一种，是伤害感受性疼痛。国际疼痛学会对急性疼痛的定义为:近期产生且持续时间较短的疼痛，一般疼痛时间不超过3个月。正确处理术后创伤疼痛能减少患者不必要的痛苦，减少伤害性刺激，避免对机体躯体性和内分泌不良反应、以及心理上、认知上的影响，加速患者机体功能恢复。本文主要就近年来术后创伤疼痛的护理技术及进展综述如下。

1 术后创伤疼痛对机体的影响

手术后急性疼痛不仅使患者遭受痛苦，更重要的是可对机体造成明显的不良影响，带来各种并发症。

1.1 对心血管系统的影响 疼痛刺激可引起患者体内的一些内源性递质和活性物质释放，从而影响心血管功能。机体释放的内源性物质包括①自主交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺;②肾上腺皮质释放的醛固酮和皮质醇;③下丘脑释放的抗利尿激素以及血管紧张素。这些激素可直接作用于心肌和血管平滑肌，通过使体内水、钠潴留间接增加心血管系统负担。

1.2 对呼吸系统的影响 实施胸部和腹部手术的患者，由疼痛引起的肌张力增加可造成患者呼吸系统的总顺应性下降。通气功能下降，可促使患者术后出现肺不张，结果发生缺氧和二氧化碳蓄积。某些患者由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系统严重并发症。

1.3 对机体免疫机制的影响 疼痛引起的应激反应可导致机体淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统处于抑制状态。麻醉恢复期中性粒细胞趋向性减弱，从而抑制单核细胞的活性，手术后感染和其他并发症的发生率大大增加。

1.4 对凝血功能的影响 手术后创伤疼痛引起的应激反应使血小板黏附功能增强，纤维蛋白溶解功能降低，使机体处于高凝状态。有心、脑血管或有凝血机制异常的患者，术后有发生脑栓塞、肺栓塞及四肢血管血栓的可能。

1.5 对内分泌的影响 术后创伤疼痛可使体内多种激素释放，产生相应的病理生理改变。除一些促进分解代谢的激素如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ和抗利尿激素外，应激反应的结果尚可引起促肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素增加，导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强，使患者体内出现负氮平衡，不利于康复。

1.6 对胃肠道和泌尿系统的影响 大量临床研究表明，疼痛引起的交感神经系统兴奋可反射性地抑制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力升高。表现为胃肠道绞痛，腹胀、恶心、呕吐等不良反应;膀胱平滑肌张力下降可导致尿潴留，泌尿系统感染等。

1.7 其他不良影响 疼痛使手术部位肌张力增加，不利于患者早期下床活动，影响机体恢复，延长住院时间、增加费用;同时疼痛刺激使患者出现恐惧，失眠，焦虑，处于一种无助的状态。

一般来说，手术后应激反应程度取决于手术的大小，创伤愈大，术后伴随的应激反应和不良影响愈大。据报道，在局部麻醉下施行的外周手术可产生较小的病理生理改变，颅内手术影响较小，腹腔手术比四肢手术应激要大，而开胸手术诱发的神经内分泌反应最大。

2 术后创伤疼痛治疗技术

2.1 患者自控硬膜外镇痛(PCEA) 在硬膜外穿刺成功后，将一根细管置入硬膜外间隙，另一端连接硬膜外自控镇痛泵连续输注阿片类药物和局麻药达到镇痛效果。适用于胸背以下的术后创伤疼痛［1］。PCEA是术后镇痛管理中经常使用和研究的给药途径，已得到众多研究者的广泛评估。PCEA按照个体需求通过滴定输送硬膜外镇痛药物来实现最佳的镇痛效果，而不良反应最少。大量研究表明，PCEA是一种有效的镇痛措施，药物用量小，能够减少交感和运动阻滞等不良反应，因而能在一般术后病房安全使用［2］。如芬太尼(fentanyl)1.0 mg+0.75%布比卡因25ml+生理盐水配成100ml溶液，2ml/h持续泵入(单次PCA为2m1)锁定15min，可为腹部手术患者提供镇痛。与只使用阿片类药物的患者自控静脉镇痛(PCIA)相比，PCEA通过阿片类药物与局麻药物的协同作用可达到更好的镇痛效果［3］。理想的PCEA置管取决于外科手术部位。在胸部手术中局麻药胸段(T7-8或T8-9)PCEA可扩张冠状动脉，改善心肌氧供，增强肺通气和氧合功能，改善胃肠蠕动功能，降低心肺疾病患者的术后发病率，缩短胸科术后患者气管导管留置时间。局麻药和阿片类药物腰段(L2-3，L3-4)PCEA可用于下腹部或下肢手术后镇痛，但有脊神经受损导致感觉损伤的风险，最常见的临床表现是持续感觉异常和限制性运动无力，及时调整导管位置或拔除导管有助于改善和恢复，两周内多数患者可缓解或消失。

PCEA不良反应有呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、下肢运动或感觉神经阻滞等，感染和硬膜外血肿是最严重的并发症，虽然发生的几率极小(仅0.0013% ～0.006%)，但随着低分子肝素的使用这种风险已呈上升趋势［4］，有凝血障碍及正在抗凝治疗的患者应避免使用PCEA。患者自控静脉镇痛通过连接于静脉的PCA泵持续镇痛。阿片类非甾体抗炎药、曲马多以及麻醉药如氯胺酮均可使用。常用的配方如芬太尼1.0mg+氟哌利多5mg+生理盐水100ml溶液，2ml/h持续泵入(单次 PCA为2ml，锁定15min)，PCIA起效快，效果可靠，适应证广泛，但PCIA有静脉炎、静脉通路阻塞、患者行走不便之处。

2.2 蛛网膜下腔PCA 要求剂量较PCEA低，PCSA吗啡(0.2～0.3mg)注射可为髋关节或膝关节成形术提供良好的长时间(24h)术后镇痛效果［5］，而老年人(＞65岁)髋关节成形术后镇痛需要的吗啡量为0.1mg，于术前蛛网膜下腔给药。芬太尼在脑脊液中的清除速度较吗啡快，因而更容易通过脑脊液扩散，导致呼吸抑制。

2.3 患者自控皮下(PCA) 行皮下给药是近几年来采用的新型镇痛方法，还未被广泛认识。通过置于皮下(前上臂内侧近腋窝处)的头皮针连接于PCA泵进行镇痛，多用于术后镇痛。此法操作简单，对呼吸、血压、脉搏的影响小于PCEA、PCIA，且不受手术部位限制，可用于任何手术的术后镇痛。常用配方为芬太尼2mg+氟哌利多5mg+生理盐水至100ml，6～8μg/(kg·h)持续泵入，单次 PCA 剂量1.5ml，锁定时间10min。

2.4 区域神经阻滞PCA 区域阻滞PCA将置入神经鞘内的导管连接于标准的PCA泵进行给药镇痛。对机体影响小，效果确切，并加快术后功能恢复。

2.5 口服给药 药物、汤剂、丸剂、片剂让患者自行服下，方便、易行、易接受，但受肠道功能影响较大，镇痛不理想，适用于小手术后引起的疼痛。

2.6 肌肉注射给药 这种方法起效快，易于产生峰值而迅速达到镇痛目的。但注射部位疼痛，增加患者肌肉注射的恐惧感，镇痛作用短暂，需要多次注射等，适于手术后中度、重度急性疼痛患者。

2.7 超前镇痛治疗技术 该技术是指在刺激之前给予止痛措施，以消除或减轻疼痛向中枢神经系统的传递，达到较好的术后镇痛，减轻术后并发症，缩短住院期限。对于中小手术，有效的方法是在手术前3～4小时将镇痛药物或/和镇痛药配入一次性镇痛泵中，配方为芬太尼0.8～1.2mg、氟哌利多5～10mg，加生理盐水至100ml，以2ml/h的速度从静脉持续泵入，一直维持到手术后2～3天，均可取得满意的效果。

3 特殊患者的术后创伤镇痛

3.1 儿童患者 大量研究资料显示，即使是新生儿也已能感知疼痛［6］，因此小儿术后镇痛备受关注。目前阿片类药物是临床常用镇痛药，但有潜在呼吸抑制的危险;局麻药的毒性反应也难以避免。NSAID是目前较普遍使用的用于术后镇痛的辅助用药，与阿片类药物有协同作用，合用时可减少阿片类药物的用量，降低不良反应。小儿骶管阻滞主要用于小儿下腹部、会阴区和下肢手术的麻醉和镇痛，与静脉自控镇痛相比，骶管注射术后镇痛效果更确切，不良反应较少。有报道［7］，骶管注射曲马多加地塞米松用于小儿术后镇痛不仅镇痛效果好，维持时间长，还可降低曲马多的不良反应。

3.2 老年患者 由于阿片类药物在老年人体内的药代动力学和药效学变化，老年人通常需要的镇痛剂量更低。研究表明，老年患者静脉途径给予吗啡是安全的，也无需减量［8］，对不能告之疼痛程度的老年患者，应在其家属成员或陪护人员的帮助下密切关注老年患者术后表情、发声(呻吟)、肢体动作、精神状态改变等，从而调整用药剂量。0.15%布比卡因+0.01%吗啡+0.005%氟哌利多用生理盐水配成100ml溶液，负荷剂量3ml，持续硬膜外输注0.5 ～1.0 ml/h，PCA2ml，锁定25min。可用于65 岁以上实施上腹部手术的患者术后镇痛［9］。

4 结语

术后创伤疼痛治疗不仅已经得到社会广泛关注，而且人们对疼痛的认识也逐步提高。但是至目前为止，尚无一种特别理想的既达到充分镇痛又不良反应很少的药物和方法。术后创伤镇痛应该为满足患者的需求而多样化。最近预先镇痛的提出以及多模式治疗的应用，使术后创伤镇痛更加便利，这些技术值得推广和应用，并在临床得到进一步验证。

［1］ 倪家骧，樊碧发，薛富善.临床疼痛治疗技术［M］.北京:科学技术出版社，2005.113-16.

［2］ Lin SS，Auen HW，Olsson GL.Patient-controlled.Epidural，analgesia with bupivacalne and fentanyal on wards:pro-spective experince with 1，030 surgical patients［J］.Anesthesiogy，1998，88:688-695.

［3］ Steinberg RB，Liu SS.comparison of ropivacine-fentanyl patient controlled epidural，analgesia with morphine intravenous patient-controlled analgesia for perioperative，analgesia and recoveryafter open colon surgery［J］.Jclin Anesth PainMed，2001，26(3):196-208.

［4］ Horlocker TT，Wedel.DJ.Regional anesthesia.In the anticoagulated patient:defining the risks［J］.Reg Anesth pain Med，2004，29(2):1-12.

［5］ Ruthmed JP，pinoca F.Introthecalmorphine for postoperative analgesia:a randomized，controlled，dose-ranging study After hip and race arthroplasty［J］.Anesth Analy，2003，97(5):1452-1457.

［6］ 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002.1476.

［7］ 暴桂萍，王春亭.骶管曲马多加地塞米松用于小儿术后镇痛.实用疼痛学杂志，2007，3(4):283-285.

［8］ Aubrun F，Bunge D，Langeron O.Postoperative morphine consumption in the elderly patient［J］.Anesthsiology，2003，99(1):160-165.

［9］ 汪春英，贺为人.老年人上腹部手术后应用PCEA的效果及其对呼吸功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2001，21(9):580-582.