中西医辨治黄褐斑优化方案

叶一萍 浙江省丽水市人民医院 丽水325000

黄褐斑是一种色素代谢障碍性疾病，是面部常见的色素沉着性皮肤病。引起黄褐斑的因素很多，主要有内分泌因素、物理性因素、化学性因素、炎症性因素、营养性因素等。长期的精神紧张、慢性肝功能不良、结核病、癌瘤、慢性酒精中毒等，均可诱发黄褐斑。单从外治，疗效较差，需内外兼治。本文从中西医结合辨证论治的角度出发，对黄褐斑的病因病机进行分析、分型，提出不同的治疗方案。

1 概念

黄褐斑为黄褐色、暗褐色或深咖啡色的斑片，常对称分布在脸颊、额、鼻、唇周等部位，表面光滑无鳞屑，常无自觉症状。颧部、鼻部的皮损，融合时则呈现蝴蝶形，所以又称为“蝴蝶斑”。因为该病有损于容颜的美丽，故把它列为“损容性皮肤病”。妊娠期间，气血失和，致色素沉着，出现黄褐斑，临床称之为“妊娠斑”。

2 诊断与分型

2.1 诊断标准 ①面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑;②无明显自觉症状;③女性多发，主要发生在青春期后;④病情可有季节性，常夏重冬轻;⑤排除其他疾病，如颧部褐青色痣、Rieh1黑变病及色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着;⑥色素沿着区域平均光密度值大于自身面部平均光密度值的20%以上。

2.2 临床分型

2.2.1 按皮损发生部位分型 ①蝶形型:皮损主要分布在两侧面颊部、呈蝶形对称性分布;②面上部型:皮损主要分布在前额、颞部、鼻部和颊部;③面下部型:皮损主要分布在颊下部、口周;④泛发型:皮损泛发在面部大部区域。

2.2.2 根据伍氏灯(紫外线灯)下色素深浅分型

①表皮型:伍氏灯下色素程度加深，颜色更明显;②真皮型:色素沉着斑不明显，光下颜色不明显加深;③混合型:伍氏灯下两型表现均可看到;④不确定型:由于黄褐斑皮损色素加深或呈黑色，灯下常不能辨认。

2.2.3 按病因分型 ①特发型:无明显诱因者;②继发型:因妊娠、绝经、口服避孕药、日光等原因引起者。

2.3 辨证分型 黄褐斑多因肝肾不足，精血亏损，颜面不得荣润，脾虚肝郁，浊热内盛，冲任损伤，湿热毒邪循经上泛，致气血不和，颜面失养出现黄褐斑。

2.3.1 气滞血瘀型 黄褐斑呈浅褐色至深褐色斑片，大小不等，边缘不整，轮廓易辨，对称分布于目周、颜面，可伴有胸胁、乳房、少腹胀痛，经前斑色加深，月经不调，经色紫暗有块，舌有瘀斑，脉象弦涩。

2.3.2 肝肾亏损型 黄褐斑呈深褐色或黑褐色斑片，大小不等，形状不规则，轮廓易辨，对称分布于目周、颜面，腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣眼涩、月经不调，不孕，或伴五心烦热，或伴手足不温，舌淡红少苔，脉沉细。

2.3.3 湿热内盛型 黄褐斑呈栗皮色斑片，大小不等，边缘不整、轮廓较清晰，对称分布于目周、颜面，伴胸院痞闷，泛恶欲吐，口苦，腹胀便溏，妇人带下，大便干结或溏泻，舌苔黄厚而腻，脉象滑。

2.3.4 脾胃虚弱型 黄褐斑呈灰黑色斑片，对称分布于鼻翼、前额、口周，轮廓模糊，自边缘向中央逐渐加深，伴有气短乏力，腹胀纳差，四肢疲软，舌淡苔腻，脉缓无力。

2.4 辅助检查 生殖激素全套、肝肾功能、肾上腺皮质激素检查、甲状腺素全套。

3 治疗方案

治疗原则:黄褐斑以肝肾不足，精血亏损，脾虚肝郁，湿热内盛，冲任损伤为主要病机。治疗宜补肝肾、健脾胃，益精血、调冲任、化浊热。

3.1 辨证施治

3.1.1 肝肾亏损型 房事过度、多产、崩漏、产后失血过多，耗损精血或人到中、老年，肾精亏耗，颜面不得荣润而成褐班;妊娠期间，阴血聚于冲任养胎，易致阴血偏虚，水亏火旺，虚热内蕴，郁结不散，颜面气血失和，致色素沉着，出现黄褐斑，临床称之为“妊娠斑”，呈深褐色或黑褐色斑片，腰膝酸软、头晕耳鸣。治宜补血填精、调补冲任、养颜祛斑。补天大造丸加减:人参10g，黄芪30g，白术、当归各10g，白芍、山药各20g，茯苓、枸杞子、大熟地各15g，龟版胶(另炖)、鹿角胶(另炖)各10g，菟丝子12g，桑寄生、川芎各8g，沙苑子12g。中成药可选用河车大造丸、六味地黄丸，偏于阴虚者用左归丸，偏于阳虚者用右归丸。

3.1.2 脾胃虚弱型 素体阳虚，或过食生冷，致脾阳虚衰，阴寒内盛，水谷精微不得正化，聚湿为痰，循经壅遏头面气血，黄褐斑呈灰黑色，气短乏力、腹胀纳差、舌淡苔腻。治宜健脾和胃，利水渗湿，养颜祛斑。参苓白术散加减:黄芪30g，党参、炒白术各10g，山药、米仁各 30g，半夏、杏仁各10g，陈皮 6g，桔梗、白芷、白茯苓、当归、木瓜各10g。中成药可选用人参健脾片。

3.1.3 气滞血瘀型 情志失调，肝气郁结，暴怒伤肝，思虑伤脾，惊恐伤肾等，皆可使气机紊乱，气机忄孛逆，气血运行不畅，脉络瘀阻，冲任阻滞，气血不和，不能上荣于面，黄褐斑呈浅褐色至深褐色，经前斑色加深，舌有瘀斑。治宜疏肝理气，活血调冲，养颜祛斑。血府逐瘀汤加减:柴胡、香附各10g，川芎、枳壳各6g，白芍、玫瑰花、当归、赤芍、郁金、丹皮、梅花各10g，红花8g，桔梗10g，黄芪30g。中成药可选用逍遥丸、血府逐瘀胶囊。

3.1.4 湿热内盛型 经期、产后或胞宫手术创伤，湿热毒邪乘虚侵入胞宫，冲任损伤，湿热毒邪循经上泛面部，脾虚肝郁，湿热内盛，泛溢面部，黄褐斑呈栗皮色，口苦，妇人带下，舌苔黄厚而腻。治宜清热利湿，芳香化浊，养颜祛斑。易黄汤加减:山药30g，芡实 15g，黄柏 6g，车前子(包)、白果各 10g，半夏 12g，杏仁、土茯苓、木槿花、当归、桑白皮、白芷、米仁各10g。中成药用二妙丸。

3.1.5 中药外用药—白芷祛膏 白芷200g，白附子40g，共研成极细末待用;菟丝子400g，洗净，加冷水1500ml，浸泡2小时后，文火煎1小时，滤取药液400ml。将白芷、白附子细末趁热掺入菟丝子药液之中，充分搅拌和匀，装瓶备用。用法:每晚用冷水洗脸后，取药膏适量均匀涂敷皮损处，保留2小时以上，临睡前用软纸擦去(勿用水洗)。1个月为1个疗程。方中白芷为美容佳品，《本草纲目》谓其“长肌肤，润泽颜色，可作面脂”;《神农本草经》认为其菟丝子汁可去面上黑斑;《本草纲目》说白附子能治“面上百病……面瘢疵”，“入面脂用”。

3.2 西医治疗

3.2.1 去除病因及诱因 ①避免日光暴晒;②对于症状性患者，积极治疗原发病;③由药物诱发者，应停用该药。慎用避孕药。服用避孕药时应避免日晒或用防晒霜。服用氯丙嗪、苯妥英纳、四环素、磺胺、灰黄霉素期间，应避免日晒或用防晒霜。

3.2.2 药物治疗 可选用以下药物:VitC 0.2g，1天3次，VitE 0.1g，1 天3 次，胱胺酸0.1g，1 天3 次，止血环酸50mg，1天3次，复方丹参片3片，1天3次。

3.2.3 外部治疗 ①光子治疗。使用Lumenis IPL Quantum光子治疗仪，SR560光子治疗头，脉宽2.4 ms/4.0ms，间隔20ms，能量22 ～23m J/cm2，每3 周1次，5次为1个疗程。②遮光剂。在治疗黄褐斑时，合并使用遮光剂以加强疗效。遮光剂可防御紫外线光和可见光，从而保护皮肤免受损伤及防止色素沉着。对氨基苯甲酸(paba)易吸收中波紫外线(280～320nm)。以5%paba的50% ～60%酒精溶液最有效，注意过敏反应。水杨酸苯酯(又名萨罗，salol)常配成10%乳膏外用。5%二氧化钛霜剂外用，有防晒斑的作用。③抗皮肤衰老剂。1%维生素E霜，外用维生素E能抑制自由基诱导的脂质过氧化，防止皮肤衰老和色素沉着。15%沙棘乳剂，是由沙棘果实提取的一种混合植物油加乳剂基质混合制成。沙棘内含维生素C、E、β-胡萝卜素及多种氨基酸，具有抗衰老和减轻色素沉着作用。

4 诊疗策略选择

治疗用药特点:①以皮治皮，以花养颜，中药方中加玫瑰花活血养颜，白槿花祛湿增白，梅花理气消斑，桑白皮宣发肺气，温润肌肤，合欢皮安神养颜。②其在皮者，汗而发之，加白芷、鹿角胶、半夏、杏红开云府，去湿浊，增白祛斑。③补肾调冲，内分泌功能异常，加川芎、桑寄生、沙苑子、香附、枸杞子、山药。④排毒养颜，加土茯苓、木槿花、白芷、炒黄芩。⑤因病而致斑者，当先治病，病祛则斑自除。