周维顺治疗肿瘤相关性黄疸经验

吴雪燕 张美花 高 攀 浙江中医药大学 杭州310053

周维顺教授是浙江省中医院主任医师、浙江省名中医，从事中医肿瘤临床工作30 余年，积累了丰富的临床经验。本文就周师治疗肿瘤相关性黄疸的经验介绍如下。

1 病因病机

古代中医文献对肿瘤相关性黄疸的病因病机并无明确的论述。《黄帝内经》记载的肿瘤病因病机不外乎外邪入侵、正虚、气滞、血瘀、痰凝、热毒，如《灵枢·九针篇》曰:“四时八风客于经络之中，为瘤病者也”;《素问·举痛论》曰:“寒气客于小肠膜系之间，络血之中，血泣行于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”又如《素问·平人气象论》曰:“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》又谓:“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”指出黄疸病身黄、目黄、小便黄三大特征。明·张景岳《景岳全书·杂证谟·黄疸》提出黄疸分湿热蕴结之“阳黄”、寒湿阻遏之“阴黄”。《诸病源候论·黄疸诸候》言:“气、水、饮停滞，结聚成瘀，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛，而身发黄，名曰瘀黄。”黄疸以湿邪为主要病机关键。周师认为，肿瘤本以气、血、痰、瘀、毒、虚为患，即气滞血瘀、痰凝湿聚、热毒内蕴、经络瘀阻、脏腑失调、气血亏虚，又久病损伤脾阳而寒湿内生，故肿瘤患者可出现阳黄、阴黄、瘀黄。

2 辨证论治

周师诊治肿瘤相关性黄疸，首先分辨肿瘤与黄疸两方面。

2.1 辨黄疸 黄疸的治疗大法是化湿邪、利小便。但首先要明辨阴黄、阳黄或者瘀黄。阳黄者再辨湿、热孰重孰轻，热重于湿者，以清热为主，茵陈蒿汤主之;湿重于热者，以利湿为主，茵陈五苓散主之;阴黄者，寒湿阻遏，用茵陈术附汤加减;瘀黄者，肝郁血瘀，注重活血化瘀又不离化湿邪，可用茵陈为退黄主药，联合膈下逐瘀汤加减。

2.2 辨肿瘤 肿瘤的治疗，周师主要以理气化滞，活血化瘀，化痰利湿，清热解毒，扶正培本为原则，并根据正邪虚实及痰热毒瘀表现分型论治。肿瘤早期，患者正气未衰，瘤体尚小时，宜以祛邪攻癌为主，体质弱者当加用扶正药物;肿瘤中期，患者正气尚可，瘤体较大，可采用攻伐兼施;肿瘤晚期，患者正气虚衰，瘤体增大，且有多部位、多脏器转移和扩散，宜以扶正为主，适当加用抗癌药。周师主张运用经临床实践和动物实验证实能抗癌又符合肿瘤治疗原则的药物，如柴胡、枳壳理气化滞;赤芍、丹参活血化瘀;猪茯苓、生米仁化痰利湿;半枝莲、蛇舌草清热解毒;人参、米仁扶正培本等。

2.3 肿瘤与黄疸综合辨析 肿瘤相关性黄疸大多发生于原发性肝癌、转移性肝癌或胰腺癌，病位首先责之于肝，肝失疏泄，胆汁外溢;再责之脾，脾失健运;久病责之于肾，肾阴亏虚。周师根据多年临床实践，拟定经验方:绵茵陈30g，焦山栀12g，炒黄柏、柴胡、赤芍、白芍各10g，炙甘草5g，炒枳壳10g，半枝莲、蛇舌草、蒲公英各30g，猪苓、茯苓各15g，猫人参、猫爪草、生炒米仁、灵芝、焦山楂各30g，炙鸡金、炒谷麦芽各15g，丹参30g，泽兰10g。方中茵陈、山栀清热利湿，炒黄柏燥湿退黄又滋肾阴;根据肝的生理特性运用柴胡、枳壳疏肝理气解郁，白芍养阴柔肝，茯苓、米仁健脾利湿;黄疸日久瘀成而酌情用赤芍、丹参入肝经活血祛瘀，泽兰活血利水，灵芝补气扶正，炙鸡金、炒谷麦芽固护脾胃，联合半枝莲、蛇舌草、蒲公英等注重抗癌抑癌。周师认为，活血化瘀药运用于肿瘤尚存在可能促进肿瘤扩散转移的争议，故酌情加用活血软坚之品，但忌用水蛭、虻虫、三棱、莪术、穿山甲等破血之品，以防耗血动血。方中抗肿瘤药物用量较重，周师认为，肿瘤乃大病沉疴，非重剂不起，用药量必须加重，用药要准和狠。晚期肿瘤相关性黄疸临床多为虚实夹杂，阴阳交错，要辨证准确，绝不可因其身目尽黄而全然定为阳黄，也不可因其病情笃重而统归于阴黄，黄疸顽固不退者，可加用少量肉桂补火助阳以化湿。肿瘤患者出现黄疸时，应注重肝功能的保护，促进肝细胞再生，慎用可能造成肝损害的中草药。

3 伴随症状的治疗

黄疸皮肤瘙痒者，加地肤子、苦参、白鲜皮、土茯苓、野菊花祛风燥湿止痒;伴恶心呕吐者，以二陈汤加姜竹茹等;胁痛较甚者，加金铃子散、香茶菜、徐长卿等;脘腹胀满痞闷者，加苍术、白术、厚朴、陈皮、白豆蔻等化浊醒脾，燥湿宽中;大便不通，腹满而痛者，大黄、枳实、厚朴行气通腑，其中大黄具有清热解毒，通下退黄，消瘀化癥之功，黄疸患者须重视肠腑通畅;小便不利、出现腹水者，加车前草、地骷髅、龙葵、汉防己等利水消肿。

肿瘤患者出现黄疸，体现病情进展恶化，中药治疗主要辅助保肝抑瘤，对于不同原因引起的黄疸临床疗效不一。中医临床上遵循辨证论治的宗旨，辨病与辨证相结合，黄疸与肿瘤共治，标本兼顾，对治疗原发性肝癌或转移性肝癌出现的肝细胞黄疸较有效，并可提高西医退黄临床疗效。