某院颅脑手术抗菌药物使用调查分析

于中华，赵志刚，张秉尧，刘胜男(.河北省廊坊市人民医院 ，廊坊市 065000;.首都医科大学附属天坛医院药剂科，北京市 00050;.首都医科大学药学系，北京市 00069)

自卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》实施后，某院结合自己情况制定并实施了抗菌药物应用管理制度，并依据该制度定期考核外科手术应用抗菌药物的效果。为此本调查对颅脑手术抗菌药物使用情况进行回顾性的分析，以便找出存在的问题，促进临床合理化用药。

1 资料与方法

抽取2009年1月—2010年3月颅脑手术患者出院病历270例，将患者的基本信息(住院号、性别、年龄、住院时间、体重)、手术信息(手术名称、日期、手术起、止时间)、检验信息、预防或治疗抗菌药物使用情况(药品名称、用法、用量、用药起止时间、有无感染情况、给药频率、费用等)进行统计，制定并填写《合理使用抗菌药物考核指标调查表》，见表1。

2 结果与分析

270例患者中男性152例，女性118例，平均年龄37.4岁(范围1～70岁)。住院最长时间50 d，最短住院时间2 d，平均住院时间16.0 d;抗菌药物使用率100%，平均药品费用为13 873.2元，平均抗菌药物费用4 433.34元，占总药品费用的32.0%。

表1 合理使用抗菌药物考核指标调查Tab 1 Questionaire on evaluation indexes of the rational use of antibiotics

手术分为:脑肿瘤切除术195例，脑室腹腔分流及脑室外引流25例，血肿清除术16例，减压术11例，癫痫病灶切除术8例，其他15例。

抗菌药物应用情况:抗菌药物排在前3位的是哌拉西林舒巴坦、拉氧头孢和万古霉素，前两位占预防用药的60%。万古霉素主要是用作治疗用药，但另有15例(27.8%)用作预防用药。联合治疗性用药有15例(5.6%):万古霉素+美罗培南9例、万古霉素+头孢曲松3例、万古霉素+拉氧头孢2例、万古霉素+帕尼培南倍他米隆1例，分别占治疗联合用药60%、20%、13.3%、6.7%。预防性联合用药有5例(1.9%):万古霉素+异帕米星2例、哌拉西林舒巴坦+头孢曲松2例、青霉素钠+头孢曲松1例，分别占预防联合用药40%、40%、20%。在治疗用药病例中，有49例(18.1%)做了病原学检查，36例(13.3%)做了药敏试验;有5例(1.9%)病例不到2天更换另一种抗菌药;有3例(1.1%)既没有病原学检查又解释不出任何原因，使用抗菌药天数分别为28、30、35 d。手术预防用药有40例(14.8%)未按术前0.5～2 h内给药、30例(11.1%)在＞3 h手术中未追加药物。调查中有8例(3.0%)＞2次耐药病例，但都及时调整了用药。DDDs值最大的是哌拉西林舒巴坦，其 DUI值达到1.218。结果见图1［图1中不合理病例 ，a(0例)、b(270×50%-49例)、c(3例)、d(3例)、e(0例)、f(5 例)、g(85 例)、h(43+30 例)、i(132 例)、j(52例)］、表2。

图1 不合理项目病例构成比Fig 1 Constituent ratio of cases with irrational items

表2 2009年1月—2010年3月抗菌药物使用情况统计Tab 2 Use of antibacterials from Jan.2009 to Mar.2010

3 讨论

3.1 病原学检查与频繁换药

颅脑手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果，卫生部《指导原则》规定，颅脑手术允许预防性使用抗菌药物。该院270例病例中全部使用了抗菌药物是属于合理的。WHO要求50%使用抗菌药物的患者在用药前必须进行病原学检查(药敏试验)，而该院调查显示送检率不足20%，根据感染性用药原则，应做到有样必采，应尽可能的留取标本送培养和药敏试验，对感染患者早期进行准确的病原学诊断，是合理选用抗菌药物的前提。如果在应用抗菌药物前先留取标本，后经验用药，待药敏试验结果出来后立即改为“目标治疗”，不仅可提高疗效，也能减少耐药菌株的产生。小于2 d更换6～7种抗菌药物，有2例是病原学检查不及时、药敏试验阳性分辨率低，其他3例说明医生对抗菌素的使用原则根本掌握不够。没有病原学检查与药敏试验的支持，就没有明确的治疗方案和整体疗程概念，必然导致治疗时间的延长。

3.2 抗菌药物选择

在15例联合治疗用药中，以万古霉素为主联合美罗培南、头孢曲松、拉氧头孢、帕尼培南/倍他米隆，主要是用于治疗颅脑术后重症感染的患者。由于院内金葡菌、凝固酶阴性葡球菌(表葡菌)、对大多数抗菌素耐药，万古霉素作为首选是正确的，但要联合1个第3代头孢菌素。美罗培南、帕尼培南/倍他米隆可用于治疗对标准治疗药物耐药的革兰阴性杆菌，对于产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌和高产 β-内酰胺酶的细菌，以及敏感的不动杆菌，铜绿假单胞菌引起的感染。与亚胺培南相比，美罗培南对中枢神经系统不良反应低，较少引起癫痫，适用于儿童用药，与万古霉素联合效果协同［1］。另外5例联合用药作为预防用药使用是不可取的，联合应用抗菌药物要有明确指征，包括病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染或重症感染、以及为减少耐药产生或减少抗菌药物剂量以减少毒性反应等几种情况。

卫生部《指导原则》中颅脑手术预防用药通常为第1、2代头孢菌素和头孢曲松。第1、2代头孢菌素基本满足术前2 h给药选择需求，头孢曲松是在脑膜炎症或非炎症时，均可透过血脑屏障，容易达到血药浓度。而β-内酰胺酶抑制剂仅适用于产β-内酰胺酶而对β-内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于复方制剂中抗菌素敏感细菌感染和非产β-内酰胺酶的耐药感染。拉氧头孢是半合成的氧头孢烯类抗菌药物，抗菌性能与第3代头孢菌素相近。万古霉素属于糖肽类抗菌素，适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致的感染;也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染，是葡球菌和肠球菌等耐药革兰阳性球菌首选药物，同时也是治疗“耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林表皮葡球菌所致感染”的最后防线［2］。目前该院分离的凝固酶阴性葡球菌及金葡菌对大多数抗菌药物高度耐药，而只有万古霉素对其有100%的敏感率。显然，万古霉素在治疗医院感染特别是颅内感染中的作用的优势是明显的，但不应该在无任何指征及原因的情况下作为预防用药使用，该药的过度使用，会直接导致多重耐药的出现和二重感染的发生。

3.3 手术预防用药时机

围术期预防使用抗菌药物，用药时机很关键，一般要求术前0.5～2 h内给药，如果手术时间≥3 h，或失血量≥1 500 mL，应根据药物血浆消除半衰期追加1次抗菌药物，以保证药物的有效浓度覆盖手术的全过程。此次调查中发现有许多病例未按要求给药，有的在手术前1天给药，其原因与手术室护士未及时、严格执行医嘱有关。由于术前不存在细菌污染，术前提前1天给药是不正确的，不但无益，反而会增加不良反应或提前筛选出耐药菌株［3］。细菌污染在术后将不再发生，若无特殊情况无需持续应用抗菌素，至少应在术后24 h停用，感染高危因素(如糖尿病、高龄)者，可用药至术后48 h;术前已发生细菌污染者，可用药至72 h。本调查有48.9%的病例平均预防用药是5.4 d。有资料表明，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长期用药方案无统计学意义［4］。大量资料表明，抗菌药物对于预防手术部位以外的医院感染并无益处，而用药时间过长与细菌耐药性的出现密切相关。［5］。

3.4 用药量

用药频度(DDDs):DDDs=某药品在某段时间内的消耗量/该药的DDD值，DDDs值反映了某药的使用频度。药物利用指数(DUI):DUI=某药的应用总量/(DDD×用药天数)，DUI是评价药物是否滥用的指标。哌拉西林/舒巴坦主要作为预防用药，其DDDs值最大，DUI超过了1，反映出了该药使用的不合理之处。中枢神经系统是抗菌药物不易到达的部位，如发生感染使用药量宜较大(治疗剂量范围高限)。实际中颅脑手术用药量普遍偏大，建议一定要有针对性，要分清预防用药还是治疗用药，明确感染的轻重、感染的部位、感染的类型，做到心中有数，不能一概而就。

4 结论

综上所述，该院颅脑手术抗菌药物使用存在一些不合理现象，特别是手术预防用药还不太规范。可喜的是管理制度和考核办法正在规范医务人员的用药行为，人们已经认识到了不合理用药的危害性和严重性，药物使用正在向好的方面转化。相信通过严格的管理，科学的考核，该院颅脑手术抗菌药物的应用，会逐步趋向于规范化和合理化。

［1］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.15版.北京:人民卫生出版社，2005:81，106.

［2］ 胡兴戎 .糖肽类抗生素的作用机制及肠球菌的糖肽耐药机制［J］.国外医药抗生素分册，2001，22(3):116.

［3］ 陈瑞玲，赵志刚.某院“外科手术抗菌药物预防性应用管理制度”对规范为围术期预防性应用抗菌药物效果分析 ［J］.中国医院用药评价与分析，2009，10(9):729.

［4］ 黎沾良.围手术期抗菌药物的应用［J］.医学研究杂志，2007，36(4):7.

［5］ 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防止外科感染的指导意见(草案)Ⅱ［J］.中华外科杂志，2003，41(7):552.