胰岛素制剂的安全使用

毛玉丹，应颖秋，张慧英，陈 晨，孙 毅 (北京大学第三医院药剂科，北京市 100191)

我国是糖尿病患病大国，据统计我国糖尿病患病率居世界第2位。目前，胰岛素制剂是最常用、最有效的治疗药物。胰岛素是一种小分子蛋白质，其生物活性容易受到温度、光照等环境因素影响，药物配伍也会影响胰岛素效用的发挥。因此，如何保障胰岛素制剂的安全贮藏、安全调配、安全使用等细节问题应该受到高度重视。本文分析总结了我院胰岛素制剂贮藏、处方和使用过程中的经验以及教训，并对各环节的安全保障措施进行了梳理。通过对临床和患者进行干预，加强了胰岛素制剂的规范化管理，促进了胰岛素制剂安全、有效地应用。

1 药库和药房胰岛素制剂贮藏

1.1 温度控制

胰岛素是小分子蛋白质，未启封的胰岛素长期保存温度需要保持在2℃ ～8℃，超出此温度范围会导致胰岛素效能的改变［1］，因此冷藏柜温度的恒定是一个重要的安全因素。储存温度过低(＜2℃)时，胰岛素药液容易失去生物活性，其降糖作用将受到破坏。储存温度过高(＞8℃)时，则将缩短胰岛素有效期限。

我院药库及药房工作人员在每个工作日的8:00和17:00分别测量冷藏柜温度，确保冷藏柜温度在正常范围内，即使冷藏柜出现工作异常，药物暴露于非规定范围温度的时间也不会过长。冷藏柜还配备断电警报器，在断电时自动警示药学人员尽快做出相应处理。为保证非工作时间储存温度正常，从2009年3月开始，我院引入药品冷藏柜温度监控系统，对药库及药房内所有冷藏柜的温度进行实时监控，该系统具备通讯功能，一旦冷藏柜温度异常，就会根据预设的电话号码，通知药库或药房负责人。这就实现了储存温度24 h无间断监视，最大限度保证胰岛素制剂贮藏温度条件。

1.2 品种区分管理

胰岛素制剂种类较多，我院现有诺和诺德公司的胰岛素制剂9种、礼来公司的7种，另外还有江苏万邦公司的普通胰岛素。为了防止混淆，不同公司的产品分别放置于不同冷藏柜中，柜门上醒目标注存放胰岛素的商品名称;同一公司的产品则根据西林瓶、笔芯、特充等不同包装种类分别放置于冷藏柜内的不同隔层内，避免调配过程中不同制剂的混淆和错发。

1.3 效期管理

未启封的胰岛素在2℃ ～8℃条件下保质期可达24～30个月，但是考虑到患者从取药到开封使用还会有一定时间，为了保证患者使用的胰岛素制剂不超过有效期限，门诊、住院药房等各个药房都必须将距离有效期6个月以内的胰岛素制剂退回药库，药库再将其退回厂家;药库从医药公司购进的胰岛素产品应距离有效期至少18个月，以杜绝将过期的胰岛素发给患者。

2 药房调配过程

2.1 摆放警示

根据美国安全用药研究所(institute for safe medication practices，简称ISMP)的高危药品目录，胰岛素属于高危药品之一。药品码放、拿取过程中的麻痹大意和认识缺陷是一个很大的安全隐患。为了提醒各药房调配人员，冷藏柜内所有摆放胰岛素制剂的位置都设置警示牌，用醒目的鲜红色做出提示，用蓝色标注胰岛素商品名(如:诺和灵)，并附有暗红色标注的种类、包装及规格(如:30R笔芯 300 IU)。另外，冷藏柜内的隔层板多为金属网架，不易粘贴或摆放警示牌，此时应将警示牌悬挂在相应品种上方醒目位置。

2.2 加强审方核发

门急诊药房的调配人员工作繁重紧张，胰岛素调配存在安全隐患，必须加强审方和核发工作。药品调配时，收方审核人员必须仔细辨认、审查处方，将其种类及剂量着重标划出，调配完成后，核发人员必须对处方和药品再次进行核对，确保正确无误之后才能将胰岛素交到患者手中。

2.3 患者提示

患者从药房取出胰岛素制剂之后在携带途中应避免阳光直射，药品应及时存放于冰箱冷藏室中。门急诊调配人员在核发胰岛素时应在药品外包装贴上“请置于2℃ ～8℃保存，避免阳光直射”的提示标签，并对患者进行口头交待。

3 医师的处方开具

3.1 规范书写

医师在书写胰岛素处方时，药品名称、用药时间、剂量等必须内容完整、字体清晰。特别需注意的是用药剂量单位的正确书写，用药剂量的单位“IU”或者“U”曾经被误认为“0”而致使用药剂量过大，因此胰岛素在手写开具时必须以“单位”或“units”为单位以规避由误认导致的用药危险;另外，在用药剂量的后面必须用括号加注用药的时间(如:早、中、晚、睡前)。

3.2 设置常用给药剂量

我院从2009年逐步开始应用门急诊医生工作站，医师开具电子处方。在抽查的门诊电子处方中曾发现部分处方胰岛素的单次用量为“300单位/次”，查找原因发现医生工作站的默认单次用药量为药品的最小包装剂量，即诺和灵笔芯的用量默认为“300单位/次”，医师在使用工作站时疏忽了此项的填写。因此，临床药师在维护医生工作站的胰岛素制剂信息时应合理设置默认单次用药量，如改为“10单位/次”，以减少医师漏填造成的用药过量风险。

4 住院病区的使用

4.1 定期检查病区胰岛素贮藏

我院临床药师和病区药房药师定期检查住院病区胰岛素制剂的存放情况，比如冰箱内胰岛素的储存温度、有效期、外观，每支胰岛素注射液的开封使用日期等，还检查每支胰岛素笔是否在同一位置上贴有患者姓名，病区是否配备领取胰岛素的保温盒等。对存在问题和用药安全隐患给予纠正，同时向病区医护人员收集胰岛素的不良反应情况。

4.2 加强对护理人员的培训

有文献指出，病区护理人员是胰岛素使用过程中的高危人员［2］。药师有必要对病区护理人员普及胰岛素安全使用的知识，进行病区药物管理的培训，主要内容包括:按照国际色标分类方法规范胰岛素的储存;让护理人员了解相关护理药理学知识，掌握各种胰岛素作用时间和起效时间;要求护理人员注射前核对笔芯名称;胰岛素泵调节设置基础率时由两人核对，静脉输注泵给药时在注射器上标明浓度便于查对等。

4.3 提供安全使用信息

除了皮下注射给药，住院病区经常采用静脉滴注胰岛素的形式给药。而对于非内分泌专业的临床科室，胰岛素静脉输注时的溶媒选择是许多医师提出的问题。临床药师总结胰岛素静脉输液时可用于稀释的溶媒及其稳定时间(见表1)，提供给各病区的医护人员，并建议临床配置好含有胰岛素的输液后最好在24 h内用完。此外，糖尿病患者在使用某些溶解于葡萄糖注射液的药物时，加入胰岛素之后的稳定性问题和配伍问题也需要引起注意。临床药师总结胰岛素与常用药物之间的配伍稳定性，使用时限等内容(见表2)，对病区医师及护理人员进行培训。

表1 胰岛素静脉输液时可选用的溶媒Tab 1 Solvents suitable for insulin infusion

表2 胰岛素在静脉输液中与其他药物的配伍稳定性［8］Tab 2 Compatible stability of insulin with other drugs during intravenous infusion［8］

4.4 协调静脉药物配置中心的配置工作

目前我院大部分病房的静脉输液配置工作集中在静脉配置中心完成。在静脉输液中添加胰岛素是否合理，是配置中心对于输液处方的审核工作之一。考虑到胰岛素稀释后的稳定性以及与其他药品配伍后的稳定性(见表1及表2)，我院静脉药物配置中心在配置静脉输液时不加入胰岛素，而在输液送往各病区后，临给药前由护理人员将胰岛素添加到输液中，以减少胰岛素与稀释液或者其他合用药物之间的相互影响时间，减少胰岛素活性下降的发生率。

5 患者的家庭用药教育

糖尿病患者在胰岛素治疗过程中，常遇到血糖波动等问题。针对胰岛素家庭用药经常遇到的问题，临床药师对患者进行解答教育，帮助患者建立正确的胰岛素使用习惯;在血糖控制不佳时，帮助患者找到原因，促进患者的胰岛素安全使用。患者需要了解的胰岛素相关知识包括:选择不同注射部位进行皮下注射时胰岛素在吸收速度上的差异;如何选择腹部注射胰岛素的精确区域;制定胰岛素皮下注射部位的轮换时间表;使用胰岛素注射笔的正确振摇方法和用前排气习惯，准确控制药剂量;患者短期旅行中的胰岛素保存方法等等。只有提高患者家庭用药的各个细微步骤的正确性，才能促进胰岛素在医院外的安全使用。

血糖的波动除了受到注射部位、运动、用前的振摇等原因影响外，Grajower等根据患者注射胰岛素期间遇到的实际问题，提出了一个对于胰岛素安全有效使用非常重要却常被忽略的问题，即有关开封后的胰岛素笔芯、瓶装液等各种产品的储存问题［9］。为了预防糖尿病患者发生类似的问题，临床药师查找说明书、文献资料、网络信息等以期制定开封后胰岛素制剂的保存规范。目前在其各种胰岛素产品说明书上，诺和诺德、礼来等公司对于开封后的存放条件以及存放时限并没有详细说明，两家公司在欧洲及美国颁布的标准也不相同，从公司相关部门反馈来的信息以及在互联网上查询到的信息也不尽相同。胰岛素制剂开封后的储存处于相对混乱的状态，这也是影响胰岛素生物活性和安全使用的因素之一。临床药师针对医院现有胰岛素制剂开封后的保存问题进行了信息筛选整理(见表3)，对患者进行宣教，把胰岛素家庭用药的不安全因素控制在最低程度，使得患者的满意率显著提高。

表3 开封后胰岛素存放条件及时限Tab 3 Conditions and time limit of storage of insulin after unsealing

6 结论

在糖尿病治疗中胰岛素已经得到广泛应用，为了提高用药安全性，胰岛素从药库到患者的每一个环节都需要进行严格的安全管理。通过总结胰岛素在医院内以及医院外使用各个环节中存在的安全隐患和潜在问题，实施相应的防范措施和临床干预，发动药师、医师、护理人员以及患者全方位地规范化胰岛素的储存和安全使用，为患者提供安全、放心、满意的全程优质服务，提高胰岛素制剂的合理使用，预防不良事件及医患纠纷的发生。

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