我院甲状腺/乳腺/疝手术围术期应用抗菌药物分析

韦秀芝，路 玫 (广西壮族自治区人民医院药剂科，南宁市 530021)

外科围术期抗菌药物的应用相当普遍，围术期抗菌药物的选择、应用时机的正确与否以及应用时间的长短关系到预防用药的有效性、耐药菌珠的产生和患者的经济利益。为此笔者对我院外科甲状腺/乳腺/疝手术病例进行了调查、统计和分析，为临床合理用药提供建议和依据。

1 资料与方法

1.1 资料

采用回顾性分析，利用院内网络系统，抽取我院2009年6—10月甲状腺/乳腺/疝手术病例360份。

1.2 方法

根据卫生部“中国地区三级甲等医院甲状腺/乳腺/疝手术预防使用抗菌药物调查表”，填写病历号、基本情况(包括性别、年龄、入院及出院时间)、诊断、高危因素、手术名称、手术时间、用药时间(包括术前、术中、术后)、用药情况、费用、用药前后实验室检查、手术愈合及预防结果，然后进行统计、分析。依据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］，及有关文献进行合理性评价。

2 结果

2.1 患者基本情况统计

这些病例中，甲状腺手术152份，乳腺手术104份，疝气手术104份，其中有76份有高危因素(包括年龄 ＞70岁、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷、有人工植入物患者);男性107例，女性253例。年龄最小1岁，最大74岁，平均39.23岁。平均住院时间10.63 d。手术切口类型均为Ⅰ类切口，9份病例手术时间＞3 h，但术中未追加。术后均无伤口感染，甲级愈合。

2.2 抗菌药物应用情况统计

360例Ⅰ类切口手术病例中，在围术期预防性应用抗菌药物占98.05%。具体预防性应用抗菌药物、抗菌药物应用时间、疗程统计见表1—表3。

3 分析与讨论

围术期预防性使用抗菌药物的目的，在于防止特殊细菌侵入伤口或进入血液循环而发生继发感染。但围术期抗菌药物的滥用现象也相当普遍。通过调查笔者发现主要存在以下问题:

3.1 围术期应用抗菌药物的指针掌握不严

抗菌药物对围术期感染的预防无可置疑，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类切口即清洁手术，仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群［1］。由表2可见，该院Ⅰ类切口抗菌药物的使用率达98.05%，而有指针用药(有高危因素)的仅为21.11%。

3.2 围术期应用抗菌药物选择不妥

选择抗菌药物要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑，原则上应选择相对广谱、效果肯定、选择杀菌剂而非抑菌剂、安全及价格相对低廉的抗菌药物，应静脉给药，30 min内滴完。抗菌药物的疗效主要取决于药物对致病菌的活性强弱，而与品种新旧、价格贵廉无直接关系。这3种手术后切口均为Ⅰ类切口，感染的病原菌多为金葡菌，首选药物应针对金葡菌选用第1代头孢菌素类药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］也明确规定Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定;对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡球菌感染。由于克林霉素具有神经肌肉阻滞作用，可增强麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暂停)［3］，且该药不良事件逐渐增多，卫生部办公厅也于2009年6月26日发出通知加强管理［4］。故应用应慎重。由表1可见，我院Ⅰ类切口在围术期应用最多的是五水头孢唑啉，占70.56%，该药与头孢唑啉相比，分子结构多出5个水分子，因此具有非常高的化学稳定性，但价格却高出几十倍，从药物经济学角度考虑，不宜常规使用。其次是头孢呋辛钠，占15.56%，第2代头孢菌素类对金葡菌作用一般，但有些却是用进口的品种，价格昂贵，这无形中给患者增加了经济负担，是不合理的。β-内酰胺酶抑制剂复合制剂是针对产酶菌珠的治疗性应用，一般不作为手术预防用药。第3代头孢菌素的特点是对革兰阴性菌具有强大的抗菌作用，而对革兰阳性菌作用不如第1、2代头孢菌素［5］;此外，有研究表明临床广泛应用第3代头孢菌素可导致产生染色体介导β-内酰胺酶因而对该类药物耐药菌珠显著增多，提示第3代头孢菌素不宜广泛用作预防用药［5］，更不宜作Ⅰ类切口的预防用药。氟喹诺酮类药物是近几年来迅速发展起来的抗菌药物，由于具有广谱、高效、低毒、价格便宜等特点，在临床上应用广泛，但随着药物的长期应用和不合理使用，细菌的耐药已非常严重［6］，国内大肠杆菌对本类药物耐药率已达 50%以上［5］。为此《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》［2］也明确规定，氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染，社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药检测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围术期预防用药。大环内酯类药物对支原体、衣原体及革兰阴性球菌的效果好，而对金葡菌不具优势，也不宜作Ⅰ类切口的预防用药;调查中口服制剂如阿莫西林胶囊、罗红霉素胶囊也有应用，这是明显不合理的，口服抗菌药物预防应用只限于肠道手术，术前1日分次口服不易吸收、肠道浓度高，对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物，如新霉素、庆大霉素、红霉素等［7］，而调查中却是术后预防用药。

表1 围术期抗菌药物品种选择统计Tab 1 Categories of antibiotics selected perioperatively

表2 围术期应用抗菌药物时间统计Tab 2 Time of perioperative use of antibiotics

表3 围术期抗菌药物疗程统计Tab 3 Course of treatment with antibiotics perioperaitvely

3.3 抗菌药物的联用及更换

一般情况下，不应因预防目的而联合应用抗菌药物，这样不仅会导致抗菌疗效降低和不良反应，还易增加细菌耐药和造成浪费。调查中未发现有抗菌药物联用情况，但有17例病例术前术后更换了抗菌药物，如术前用五水头孢唑啉，术后却改为头孢他啶或环丙沙星，而病例中却无用药分析及变更说明。这些无指征的更换抗菌药物的做法容易造成患者体内正常菌群失调，增加细菌耐药的可能，甚至发生二重感染。

3.4 预防应用抗菌药物的最佳时机大多合理

根据《指导原则》，外科预防用抗菌药物的目的是使手术开始暴露伤口时，局部组织中早已存在有效浓度的抗菌药物，足以杀灭手术过程中侵入伤口的细菌。给药时间离手术开始时间越长，术后切口感染的发生率越高。目前认为抗菌药物应于术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给予。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h。对手术时间较短(＜2 h以内)的清洁手术可于术前用药1次即可;手术时间＞3 h者约每3 h用药1次，术后再用药1次。由表2可见，我院360例甲状腺/乳腺/疝手术术前0.5～2 h给药的有304例，占到84.44%，说明我院用药时机大多是合理的。但也看到术前2 h以上及术后开始用药的分别占6.39%和7.22%，这明显不合理。术前开始用药时间过长，难以保证手术伤口暴露时的有效浓度;术后用药错过了用药的最佳时机，难以达到预防感染的目的，却增加了细菌耐药的可能，增加了患者住院费用。

3.5 抗菌药物应用疗程统计

预防性应用抗菌药物，总的预防用药时间不应超过24 h，个别情况可延长至48 h。本次调查中，有危险因素患者围术期应用抗菌药物的疗程平均为5.73 d，无危险因素患者围术期应用抗菌药物的疗程平均为2.88 d，最长分别为10 d和8 d。预防用药时间明显过长，在术前用药1次的只有16例，占4.44%;在48 h之内停药的80例，占22.22%。长期预防性应用抗菌药物并不能降低术后伤口感染率，而短程用药，基本上是一次性用药，可减少不良反应，不易诱导产生耐药菌株及肠道菌群紊乱，减轻患者的经济负担［8］。

4 结论

调查表明，我院甲状腺/乳腺/疝手术患者围术期抗菌药物使用率高，原因是很多外科医生对自己的医院消毒技术、手术过程、无菌操作存在种种顾虑，害怕出现医疗纠纷。该类手术大多选择第1代头孢菌素类药物，抗菌谱合理，存在预防用药起点高;无指征更换药品;预防用药时间过长等问题。医院应继续加强对合理应用抗菌药物的宣传和督察;继续加强临床药师参与抗菌药物的合理应用工作，正确引导围术期抗菌药物向合理化发展，以减少细菌耐药的产生及卫生资源的浪费;医生应积极开展职业道德教育，严格按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，提高合理用药水平，从根本降低患者的医疗费用。医院应长期将外科围术期合理用药视为考核医疗质量的一项内容，使其逐步走上正轨。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 卢 静，徐 珽，樊新星，等.1 268例围手术期抗菌药物应用的调查分析［J］.华西医学，2008，23(1):63.

［4］ 卫生部办公厅.关于加强克林霉素注射液临床使用管理的通知［S］.卫办医政发［2009］107号.

［5］ 汪 复，张婴元.实用抗感染治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:99，105，161.

［6］ 刘家平，李木水，张志峰.我院门诊氟喹诺酮类抗菌药物应用分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):887.

［7］ 广西壮族自治区卫生厅.医疗机构抗菌药物合理应用管理规范［S］.桂卫医［2004］18号.

［8］ 许恒忠.我院外科系统预防性应用抗生素评价［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(2):94.