浅谈中药、化学药联用与临床药学

李国辉，江 漫(1.中国中医科学院望京医院药剂科，北京市 100102;2.空军总医院药剂科，北京市100036)

饮片与中成药(中药)和化学药(西药)虽属于两种不同的治疗和理论体系，但其追寻的目的和结果是同样的。一种疾病常非一药可治，随着中西医结合工作的开展，中医用化学药、西医用中成药，乃至中、化学药联合应用，已为广大患者所接受。

若追溯历史，远自16世纪中叶，西方医学传入中国，与中国传统医学开始相互接触，相互影响，渐渐产生了中西结合医学。自晚清著名医家张锡纯提出“衷中参西”思想，并创立石膏阿司匹林汤开始，中西药联合应用在我国开辟了先河。随着中西结合医学的不断发展，中西药联用在临床上也变得越来越普遍［1］。合理的中西药联用可相互为用，取长补短，提高疗效，降低毒副作用等;但是如果不合理联用，则可能降低疗效，产生毒副作用，甚至导致药源性疾病或中毒身亡。据北京市某中医院的统计，该院应用汤剂为主并用西药的患者，占用汤剂患者的13.63%;用中成药为主并用西药的患者，占用中成药患者的24.7%;用西药为主并用中成药的患者，占用西药患者的57.34%。针对如此大量的中西药联用，如何更好地发挥中西药联用的优势，规避中西药的不合理联用带来的风险，保证临床用药安全、有效，在目前情况下做好临床药学工作尤为重要。

1 中西药联合应用的优势

西药为人工或化学合成物，大多成分单一，作用的靶点明确，针对性强、力专效宏、见效快且效果确切，但不良反应较多，也易使机体产生耐药性;中药为天然或人工栽培、养殖的动植物，经加工炮制或提取精制而成，大多成分复杂，多靶点作用于人体，疗效稳定持久，但由于剂型及给药途径的单一性，对于某些疾病，单纯中药治疗见效较慢，难以达到西药的高效、速效的效果，确切性也难以把握。而中西药联用则能取得单独使用中药或西药所不能取得的疗效，两者可互相取长补短，增效减毒，标本兼治，轻重皆宜，有效提高疗效，扩大治疗适应症范围，减小用药量，缩短疗程，降低毒副作用，降低复发率，改善远期预后等。因此，合理的中西药联用是获得理想治疗效果的有效途径之一。如黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮、磺胺甲基异恶唑治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，使疗效倍增［2］。在抗癌化疗过程中，灵芝、鸡血藤、刺五加、人参、生黄芪、女贞子等与环磷酰胺、氟尿嘧啶等抗肿瘤药联用均能缓解或消除白细胞计数减少等不良反应，起到减毒增效作用［3］。同时甘草(粉或浸膏)与氢化可的松在抗变态、抗炎反应时多同用［4］。其协同机理是甘草中含三萜皂苷类成分甘草甜素(glycyrrhizin)［5］，其能抑制PGE2生成，阻止过敏活性物质释放以及抑制抗体生成等原因;而甘草甜素在体内又能进一步水解生成甘草次酸(glycyrrhetinicacid)，而甘草次酸在结构上与皮质激素相似，能竞争性抑制糖皮质激素在肝内的代谢失活，从而间接提高糖皮质激素的血药浓度，增强疗效。

又如治疗感染性休克时，以前主要依靠西药抢救，而近年来运用中成药参脉注射液、参附注射液等，不但同样有较好的升压、扩张血管和强心等作用，若与化学药同用，还可延长其升压的作用时间。

2 中西药的不合理联用

中西药的不合理联用会导致:(1)疗效降低，例如“霍香正气水”不宜与“甲氧氯普胺”同用，因为“霍香正气水”是抑制胃肠平滑肌的活动，而甲氧氯普胺则加强胃窦部收缩的强度和频率，促进胃排空，两药合用产生药理性拮抗，使药效降低。(2)增加毒副作用，如六神丸不宜与普罗帕酮、奎尼丁同服，因可导致心脏骤停。麻黄及其提取物麻黄素不宜与氨茶碱、复方氨茶碱同用，因前者能激活细胞膜腺苷酸环化酶，催化三磷酸腺苷(ATP)，形成环磷酸腺苷 (cAMP)，后者抑制细胞分解cAMP，两者同用可使毒性增加，因此治疗慢性支气管炎时应单独使用。(3)重复用药，中西药复方制剂以其方便、有效、价廉等优势在临床上应用广泛，但有些复方制剂未标明西药成分含量，如消渴丸中含格列本脲，与西药合用时应注意成分重复问题。(4)产生拮抗作用，如含甘草、鹿茸的中药与苯乙双胍片等降糖药合用，由于前者具有糖皮质激素样作用，使血糖上升，降低后者的降血糖效果。(5)影响药物的吸收、排泄，例如含鞣质的中药如地榆、儿茶、五倍子、虎杖、金樱子等，和含金属离子的石膏、龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石等，均不宜与四环素类、卡那霉素、新霉素等联用［1］，因相互间可发生化学反应，生成螯合剂而减少吸收，失去治疗作用。(6)部分中药注射剂与一些西药注射剂配伍可引起沉淀、含量下降、pH值变化、颜色加深或微粒数量增加等。有报道丹参酮ⅡA磺酸钠与氯化钾联合应用会出现絮状物［6］;双黄连粉针与氨苄西林钠配伍出现含量下降;清开灵注射液与青霉素、维生素C、盐酸林可霉素配伍时pH值、含量均下降，而与丁胺卡那毒素、维生素B6配伍时可立即出现沉淀;不同稀释度的复方丹参注射液与10%葡萄糖注射液配伍后混合液的微粒数比原输液显著增加等等。

3 中西药不合理联用的原因

纵观中西药的不合理联用，其主要原因是:(1)部分医生缺乏药物合理配伍应用的知识或者是对中西药联用有利方面注意较多，而对不利方面考虑较少;另外由于中医药在临床上的良好治疗效果，中药不仅中医医师在使用，而且西医医师也在使用，部分医生未能在辨证施治基础上使用，更加剧了其不合理联用。(2)部分药剂人员的专业知识匮乏，或更新较慢，对继续教育不够重视，加之工作繁忙，自身的专业素质未能得到及时提高，对常用中西药联用相互作用了解不够，临床药学工作的开展留于形式。(3)个别护士执行医嘱不够严谨，导致中西药联用使用方法不当，影响疗效。(4)患者自身的原因，有些患者，治病心切，看完中医看西医，看完这家医院再看另外一家医院，盲目联用很多药品，导致中西药的不合理配伍应用。(5)药品研发单位对于中西药联用的研究欠缺。

为减少或避免中西药不合理联用带来的风险，促进临床合理用药，确保临床用药安全、有效，积极开展临床药学工作是当务之急。针对中西药不合理联用的原因，临床药学应从以下几方面入手:(1)除行政部门应对医生进行相关知识培训，强化合理用药观念，提高临床医生的思想道德素质，增强职业道德修养外，临床药师应积极为医生、护士提供相关的药品信息，使其对常见配伍使用的中西药的主要成分、药理作用、功能主治以及毒副作用、禁忌证等有比较全面的了解，掌握常见的中西药不合理配伍应用的实例，杜绝盲目用药现象。(2)药剂人员加强自身教育，提高专业素质是做好临床药学工作的基础，尤其要掌握中西药合理配伍使用的相关知识，真正发挥配合临床合理、正确用药，监督药物使用情况的作用。(3)积极开展中西药的配伍研究，做好临床用药指导和监测工作，研究中西药配伍变化规律，为临床提供及时、准确的用药知识，从而保证合理用药，使中西药配伍后更加合理、安全、经济、有效。由于中药成分复杂，在不了解中西药配伍后的变化情况时，最好分开使用，尤其是注射剂，应分开或中间隔液输注，不能轻易混合使用。(4)规范药师审方，提倡中西药房合并，统一审方，规范交代用法用量及用药顺序，不仅方便患者取药，同时还能避免不合理的中西药联用。(5)逐步建立和完善门诊药历，对患者用药进行随访，加强中西药联用的用药指导，提高患者用药的依从性。(6)加强医、药、护之间的沟通，确保临床用药安全、有效。总之，做好临床药学工作，是保障中西药合理联用的重要途径之一。

［1］ 杜国安，王槐武，李京合，等.中西药联用禁忌分析［J］.时珍国医国药，2005 ，16(8):808.

［2］ 朱建华.中西药物相互作用［M］.北京:人民卫生出社，1991:101.

［3］ 安金花.浅议中西药联用［J］.中国医药指南，2009，7(20):78.

［4］ 徐德生，常章富，陆丽珠，等.中药的合理应用［M］.北京:中国中医药出版社，2003:263.

［5］ 国家中医药管理局专业技术专家委员会.中药药理学［M］.北京:中国中医药出版社，2004:501.

［6］ 王振宇，童 奥，唐 红，等.丹参酮ⅡA磺酸钠与氯化钾存在配伍禁忌［J］.护理学报，2009，16(1B):73.