剖宫产围术期抗菌药物的使用干预与分析

王敬花(甘肃省妇幼保健院药剂科，兰州市 730050)

剖宫产术属于清洁—污染手术，切口类别为Ⅱ类［1］。因此，剖宫产围术期抗菌药物的预防性应用非常必要。而产妇和新生儿是用药的特殊人群，应用抗菌药物可影响到母子双方(抗菌药物通过乳汁对新生儿影响)，所以，剖宫产围术期合理应用抗菌药物十分重要。为此，笔者对干预前后抗菌药物的使用情况进行比较分析，对仍不合理的地方，提出建议，供临床参考，旨在促进合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性抽取本院2008年7—12月与2009年同期出院的剖宫产术患者病例120份(按每月10份)，即两年各抽60例，其中不包括保胎或有其他并发症的患者。调查内容:抗菌药物使用品种及频率、给药时机、给药次数、用药时间(天数)以及住院时间、抗菌药品费用、药品费用及比例、住院总费用及比例等。

1.2 方法

采用干预前后对比相关内容，并进行统计分析及给予评价。

1.3 评价标准

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医证发［2009］38号，简称38号文件)及《抗菌药物在围手术期应用指南》的相关内容为标准。

2 结果

2.1 基本情况

共调查120份病例，年龄19～42岁，伤口愈合情况全部为甲级。平均住院天数、抗菌药品费用、药品金额、住院总费用及比例情况见表1。住院天数、构成比略有下降，但无显著差异(P＞0.05)。

表1 基本情况Tab 1 Basic information

2.2 抗菌药物的使用情况

2008年7—12月与2009年同期抗菌药物使用情况:抗菌药物全部采用单一使用或第1次给药采用头孢菌素类+硝基咪唑类(考虑硝基咪唑类通过乳汁对新生儿的影响)，在以后给药将不再使用硝基咪唑类。使用的抗菌药物共3类6种，有头孢菌素类、青霉素类、林可霉素类。抗菌药物使用品种及频次、构成比见表2;给药时间、用药天数见表3。

表2 抗菌药物使用频次及构成比Tab 2 Frequency of administration and constituent ratio of antimicrobial drugs

表3 给药时间、用药天数情况及构成比Tab 3 Timing and the number of days of administration and constituent ratio of antimicrobials

由表2可见，我院剖宫产术常用的抗菌药物为第3代头孢菌素头孢噻肟钠，两年同期均占60%以上，排序第1位。2008年头孢曲松钠排序第2位，而在2009年头孢哌酮钠排序第2位。由表3可见，2008年7—12月在术中给药只有3例，其余均在术后给药。而在2009年7—12月在术中(结扎脐带后)给药有57例，也就是只有3例术后给药;用药时间在2～3 d者，2008年7—12月有2例，占 3.3%，2009年 7—12月有 16例，占26.6%。用药时间≥6 d者，2008年7—12月有 10例，占16.6%，2009年7—12月有2例，占3.3%。

3 分析与讨论

3.1 干预后给药时机显著提高

38号文件于2009年3月23日颁布，我院通过转发文件组织学习并由临床药学组进行督查。我院从2009年4月起剖宫产围术期抗菌药物给药时间基本在结扎脐带后［2］，在抽查的60例中有57例，其余3例，因为血压、脉搏异常而推后给药。所以干预前后给药时机有显著提高(P＜0.05)。剖宫产手术时间一般在1 h以内，所以，术中抗菌药物给一剂就足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度［3］。

3.2 干预后给药次数趋于合理

青霉素类、头孢菌素类、克林霉素均为时间依赖性药物，需要多次给药。干预前，2008年7—12月抽查的60例中，抗菌药物均为静脉滴注分两组给药，中间加一组其他药品，但时间间隔不够，视为1日1次。干预后，2009年7—12月抽查的60例中，已经全部按照1日2次给药方案执行，大多数患者使用留置针封管，并且成为护理部常规治疗方案。

3.3 预防用抗菌药物的选择

选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的［4］。妇产科手术常见病菌有革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌等［5］。38号文件的附件中常见手术预防用抗菌药物表，针对剖宫产该表中抗菌药物选择推荐使用第1代头孢菌素头孢唑林钠。干预前使用头孢唑林钠有3例，而干预后无1例。第3代头孢菌素头孢噻肟钠已成为我院在剖宫产围术期常用抗菌药物，两年抽查均在60%以上。根据抗菌谱第1代头孢菌素类对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有抗菌活性，但对革兰阴性菌作用则相对较弱。第3代头孢菌素类对革兰阴性菌有强大活性，但对革兰阳性菌较第1代头孢菌素类弱。国外推荐Ⅰ类、Ⅱ类切口使用头孢唑林钠［6］。调查中2009年头孢哌酮钠使用占25%，头孢哌酮钠作为抗铜绿假单胞菌保护性用药，预防性用药不应选取［6］。仅在肝、，胆系统手术可选用，因为头孢哌酮、头孢曲松钠能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度。总之，我院剖宫产围术期抗菌药物的预防性使用选择起点较高，针对性又不强。建议遵循38号文件附件中的常见手术预防用抗菌药物表，剖宫产围术期抗菌药物选择第1代头孢菌素头孢唑林钠。

3.4 预防用抗菌药物时间偏长

剖宫产术属清洁—污染手术，切口类别为Ⅱ类，手术时间一般在1 h以内，所以，围术期预防用药时间亦为24 h，必要时延长至 48 h［3］。。根据评判标准:≤48 h者为合理，≤72 h者为基本合理［6］。。干预后，2009年较2008年用药时间≤72 h者有所增加，从3.3%上升为26.6%，但＞72 h预防用药时间仍占73.4%，基本在4～5 d之间，≥6 d的用药时间从 2008年的16.6%降为2009年的3.3%。但控制在≤48 h以内，还需要加大力度干预。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低 SSI发生率［4］。

3.5 应考虑预防SSI的其他措施

尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施:(1)尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。(2)做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态。(3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。应在手术开始前在手术室即时剃毛。(4)严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。(5)可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。(6)局部用0.9%氯化钠注射液冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌［4］。

3.6 通过其他药学研究干预

2010年我院临床药学组将通过药品成本—效果分析进行临床抗菌药物使用干预。比如:甲组使用头孢唑林钠，乙组使用头孢噻肟钠，然后进行效果分析和成本核算。在效果相同时，药品成本较低者，优先选择。我国将实行人人参与医疗保险，选择安全及价格相对低廉的抗菌药品无疑及利国又利民。对于我们医疗系统，合理使用抗菌药物，避免滥用，是每位医务人员义不容辞的责任和职业道德。临床药学组应不断通过药学知识及相关文件进行合理干预。

［1］ 杨 玉.大连市妇产医院剖宫产为手术期抗菌药物使用情况分析［J］.药学服务与研究，2008，8(2):153.

［2］ 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知［S］.卫办医政发［2009］38号.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，23(44):1594.

［5］ 姜 华，曹斌融.妇产科围手术期抗菌药物的预防性应用［J］.中国实用妇科与产科杂志，2003，9(19):514.

［6］ 薛兴运.我院外科围手术期抗菌药物使用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(12):153.