冠状动脉异常起源合并狭窄病变的介入治疗

周 明,党书毅,王崇全

1.湖北民族学院附属医院心内科(湖北 恩施 445000) 2.郧阳医学院附属太和医院心血管内科(湖北 十堰 442000)

随着冠状动脉造影检查在临床应用的普及，冠状动脉的先天性异常起源畸形的检出逐渐增多。异常起源的冠状动脉发生病变或畸形本身可导致心肌缺血，由于血管起源和或走行异常的特殊性，给血管狭窄的介入治疗增加了难度。目前较多报道畸形的影像学，对畸形血管合并狭窄的介入治疗报道较少。本文报告2例冠状动脉起源异常并严重狭窄的患者成功接受了冠状动脉介入治疗的临床资料，结合文献复习，以期进一步探讨和提高此类患者在接受介入治疗时的可行性和安全性。

1 临床资料

1.1病例1 患者，男,72岁。因“胸骨后不适1月”入院。既往有“高血压病3级”4年。长期心率在40～60次/min。心电图提示：窦性心动过缓(心率46次/min)，STⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6下斜型下移0.05～0.10 mV。血脂正常。运动平板试验提示运动过程中ST段在上述改变的基础上下移加重最大达0.15 mV，V1和aVR导联ST段上抬0.1 mV。临床诊断：冠心病 不稳定心绞痛；高血压病3级。住院期间经右侧股动脉穿刺行冠脉造影检查，顺利完成左冠状动脉造影后未发现右侧冠状动脉，遂回顾分析造影图像发现右冠开口在左冠窦模糊显影，应用Judkins left(JL)造影导管在左冠窦中找到右冠开口。结果提示“前降支中段粥样硬化，右冠起源于左冠窦，右冠中段狭窄达99%(图1)”。根据造影结果选择7FJL3.5指引导管，在前后位使导管进入左冠开口后稍退导管并轻微调整导管头端方向进入右冠开口，左前斜+足位和左前斜位结合透视下送入BMW指引导丝，导丝进入右冠中段后调整导管并适当深插导管，逐步送导丝跨过狭窄处。应用2.0 mm×20 mm Maverick球囊预扩张后植入3.5 mm×29 mm Partner支架(乐普公司)，压力为16 atm(1 atm=101.325 kPa)，远端血流为TIMI 3级(图2)。术后坚持正规抗血栓、调脂等治疗，随访1年无症状发作。

图1 例1 左前斜位JL4.0造影管造影时可见右冠开口于左冠窦，右冠中段重度狭窄。

图2 例1 左前斜位+足位显示支架释放完毕后右冠狭窄消失，血流恢复。

1.2病例2 患者，女，49岁。因“劳力性胸痛半月”入院。有“高血压病”7年。运动平板试验提示运动前ST V3-V6段呈水平型下移0.05 mV，活动后ST V3-V6呈水平型下移0.10 mV，运动中患者诉胸痛。诊断为“1、冠心病 不稳定型心绞痛;2、高血压病2级”。住院后经股动脉穿刺行冠状动脉造影检查，左冠状动脉造影时未发现左冠开口，遂先行右冠造影，右冠造影同时左冠不同程度显影，采用Judkins right(JR)造影导管完成造影。结果提示“右冠近段99%偏心性节段性狭窄，右冠中段90%偏心性节段性狭窄，左冠起源于右冠窦，左主干50%局限性狭窄，回旋支中远段狭窄达80%～85%(图3-4)”。常规应用7FJR4导引导管对右冠行介入治疗，1.5 mm×20 mm BRAUN球囊于狭窄部位预扩张，在中段和近段分别植入2.75 mm×24 mm和3.0 mm×18 mm的EXCEL雷帕霉素涂层支架(山东吉威医疗制品公司)，压力分别为10 atm和12 atm，右冠血流达TIMI3级。复习造影影像，在右前斜45°从右冠开口逐步退出导管并调整7FJR4前端的方向至进入左主干开口并同轴。在足位和右前斜+足位相结合的体位送PT-graphix导引导丝至回旋支远端，1.5 mm×20 mm Maverick球囊预扩张后植入2.5 mm×28 mm的EXCEL雷帕霉素涂层支架，以12 atm释放支架，远端血流达TIMI 3级(图5)。术后正规服用调脂药和抗血小板药物，随访10月无心绞痛发作。

图3 例2 右冠近段和中段重度狭窄，同时可见左冠开口于右冠窦

图4 例2 左冠全程在足位下显影，示回旋支中远段严重病变。

图5 例2 足位显示回旋支支架植入术后血流恢复

2 讨论

冠状动脉起源异常属于先天性血管发育过程中遗留的畸形，多在行冠状动脉介入诊疗过程中才诊断明确[1]。由于血管走行不同，导致病变的危险性有较大区别。通常认为冠状动脉起源于肺动脉、单一冠状动脉以及起源于对侧的冠状动脉窦并走行于肺动脉和主动脉之间的畸形被认为是最具危险性的高危人群[2]。吴瑛等[3]报道，右冠状动脉起源异常最多见，占58.97%，最多见的又是右冠状动脉开口于左冠状动脉窦(76.1%)。单纯起源异常不合并其他畸形的冠状动脉是否引起临床症状与冠状动脉走行和该血管是否存在病变有关。如果异常起源的冠脉走行于肺动脉和主动脉之间，在运动过程中冠脉可能受压出现梗阻导致猝死。本文2例患者发病均为冠心病的高发年龄段，结合造影结果分析患者胸痛的病因为血管狭窄导致，与血管走行无关。起源异常的冠脉发生狭窄后的治疗方式可选择介入治疗罪犯病变和冠脉旁路移植加畸形校正治疗。如患者的症状与冠脉畸形本身无关，行外科治疗无疑增加患者的痛苦，首先选择介入治疗为理想的治疗方案。目前缺乏大量开发针对畸形血管开发的介入器材，常规器械治疗起源异常的冠状动脉病变存在一定的难度。结合本文两例患者获得成功治疗，总结经验如下：①体位选择：认真分析造影结果，选择清晰显示起源异常的冠状动脉全程的体位，结合多体位透视有利于操纵导管和导丝。本文例1采用左前斜和左前斜+足位，例2采用足位和右前斜+足位相结合逐步推送导丝到达病变远端。②合理选择导引导管：在对起源于左冠窦的右冠行介入治疗时，AL、JL、JR指引导管均可供选择[4～6]。起源于右冠窦的左主干常较长，走行常有迂曲，导丝和支架不易通过狭窄部位，给介入治疗带来更大困难，介入治疗左冠脉的病例罕见报道。唐雪正等[7]报道对1例起源于右冠窦的左回旋支行介入治疗时选择JR导管顺利完成操作。本文根据造影时应用的导管型号分别选择JL和JR导引导管成功完成狭窄血管的血运重建。③导管的支撑力：根据血管走行，适当深插导管以增加导管的支撑力。本文第1例进行介入治疗时，为满足导管在主动脉根部塑型并深插入右冠状动脉，减少对冠脉开口的损伤，选择3.5 cm臂长的JL导管得到预想的结果。在导丝进入右冠一部分后适当深插导管，增加支撑力是导丝、球囊和支架顺利通过病变的基础。④操作轻柔：起源于对侧冠状窦的冠脉常离对侧冠脉开口较近，导引导管头端大幅度摆动和导丝反复被推送有可能损伤欲处理的冠脉和对侧冠脉开口，在全程透视导管头端的条件下轻柔操纵导管和导丝可尽量避免此并发症，特别是应用Amplatz等头端较硬的导管时应更加注意预防冠脉开口的损伤。⑤注意造影剂的用量：如上述，详细分析造影图像和选择适当的体位和器材可减少造影剂用量，减少造影剂肾病发生的可能。

综上所述，有明确缺血症状和心电图缺血性改变的证据时，常规造影不能成功显示所有血管应考虑冠脉的起源异常，仔细复习已有的造影影像或行升主动脉造影可提供有益的依据，便于进一步选择性造影，以免误诊或漏诊。异常起源的冠脉在发生血管狭窄后为介入治疗增加难度，但不是介入治疗的禁忌。在有经验的导管室，充足的术前准备后可试行介入治疗。对于冠脉畸形不需要校正时介入治疗可作为首选，以避免外科手术对患者造成的创伤。

[1] 雷华芝.老年冠心病冠状动脉病变特点研究[J].湖北民族学院学报(医学版)，2005，22(2)：34-35.

[2] 李瑞庆，汤立军.心电图ST-T改变对冠状动脉狭窄的诊断价值[J].湖北民族学院学报(医学版)，2008，25(4)：35-37.

[3] 吴瑛,姚民,高润霖,等.成人冠状动脉造影中动脉起源异常分析[J].中华心血管病杂志,2004,32(7):587-591.

[4] 王振兴,刘晓航,史海波,等.右冠状动脉开口于左冠状动脉窦行介入治疗1例[J].中国介入心脏病学杂志,2006,14(1):58.

[5] 戚国庆,韩巍,魏立业,等.经皮介入治疗起源于左冠窦的右冠状动脉病变1例[J].疑难病杂志,2008,7(8):502-503.

[6] 何清,张清,韩志华,等.右冠状动脉开口于左冠状窦并发急性心肌梗死1例[J].临床心血管病杂志,2007,23(8):635.

[7] 唐雪正, 张闯, 张同欣.起源于右冠状动脉的左回旋支病变PTCA及支架植入术1例分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(31):7 794.