波前像差引导的角膜个体化切削治疗近视眼临床疗效

吴青松，李 拓，李家璋，李红艳，宋秀胜，金雪芬，梁 甜

恩施自治州中心医院眼科中心(湖北 恩施 445000)

准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视，由于安全性高、预测性好、视力恢复快、痛苦小等优点，受到广泛的欢迎，远期效果也得到临床验证[1]。但也出现了少数患者术后视觉质量下降的问题，表现为眩光、光晕、夜间视力下降等。研究发现，引起视觉质量下降的根本原因是屈光手术给人眼的屈光系统带来了更多的高阶像差[2～4]。我们采用波前像差引导LASIK施行个体化切削手术治疗近视，与常规LASIK手术相比较，能有效降低术后的高阶像差的增加程度，提高视觉质量。现介绍如下：

1 资料和方法

1.1一般资料2004年2月至2009年8月接受波前像差引导准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)的近视患者21例(39眼)作为试验组，同期接受常规LASIK手术患者随机抽出25例(50眼)作为对照组。试验组男9例(18眼)，女 12例(21眼)。对照组男12例(24眼)，女13例(26眼)。两组平均年龄分别为(21.2±4.6)岁和(22.8±4.3)岁。术前检查:常规术前检查包括眼部裂隙灯、检眼镜、NCT眼压计测眼压、OrbscanⅡ检查、角膜测厚。屈光检查：主觉验光结合电脑、检影及散瞳验光，试验组术前平均屈光度数(等值球镜度数，下同)-2.0 0～-8.55D(-4.95±1.82D)，对照组为-2.56～-9.25D(-5.16±1.73D)。波前像差检查：采用 Allegretto WaveAnalyzer 波前像差仪(依据Tscherning原理设计，美国Wavelight Laser Technologie AG公司产品)。方法：每隔10 min滴复方托吡卡胺滴眼液散瞳1次，共4次，用药完毕后约10 min，瞳孔直径>7.0 mm，行波前像差检查。所有检查均由一人操作，每只眼重复检查4次，最后选取低阶像差(近视和散光)与屈光检查误差最小、高阶像差图形和RMS值重复性最好、原始摄图对焦最准确的1次检查结果。所有检查均由一人操作。

1.2手术方法采用科以人公司提供的第八代准分子激光系统——鹰视世纪波(波长为193 nm的ArF准分子激光，光斑直径0.95 mm，发射速度200 Hz，高速飞点扫描和红外制导主动跟踪)，采用MoriaⅡ电动式微型角膜刀，所有手术均由有丰富屈光手术经验的医生完成。试验组将OrbscanⅡ和波前像差检查结果输入激光机电脑内，形成切削数据文件。角膜瓣厚度为130～160 μm，根据剩余角膜床厚度>250 μm的原则选择切削区直径，2组病例切削区直径均为6.0～7.0 mm(未包括过渡区)，进行个体化切削的患者，术前用标记笔在裂隙灯下标记角膜缘3点钟和9点钟位置，以便术中正确定位，减少术中眼球旋转，行经典LASIK手术。术后滴托百士、玻璃酸钠滴眼液一月，氟米龙滴眼液一周。

2 结果

2.1高阶像差比较瞳孔直径为6 mm时，2组手术前后总体高阶像差及慧差、球差成分RMS的改变见表1。对照组术后高阶像差均有不同程度的增加，平均增幅约100%，试验组术后高阶像差RMS平均增加约39%，试验组术后慧差明显降低,3个月时还低于术前水平，球差和五阶像差仍有一定增加。

表1 手术前后两组总体高阶像差、慧差、球差及五阶像差

注：瞳孔直径=6 mm

2.2视力比较术后3个月，所有患者裸眼视力均超过0.5，试验组和 对照组裸眼视力1.0 以上者分别为35眼(90%)、和43眼(86%),试验组和对照组最佳矫正视力提高1行以上的患者分别为16(41%)和11眼(22%)，两者比较差异有显著意义(P<0.001)，试验组,10眼(26%)的术后裸眼视力高于其术前矫正视力，对照组为6眼(12%)。

2.3主观评价术后3个月时，试验组对术后视觉质量表示“满意”或“非常满意”的有36眼(92%)，对照组为44眼(88%)。

3 讨论

在传统LASIK手术取得良好临床疗效的同时，术后视觉质量下降已成为不容忽视的问题,术后高阶像差的增加是引起视觉质量下降的根本原因。另外，随着人们对视力期望值的不断增加，有些学者提出超越Snellen视力即高对比度远视力的目标，也就是追求更高的视觉质量。根据视网膜组成结构，人眼视力可达20/10或更好，但受视网膜分辨力、瞳孔的衍射作用和眼球的光学结构(如角膜、晶状体)的光学像差等多方面限制,正常人眼像差以低阶像差为主，如果用Zenike系数衡量，多接近于零[5]，但存在轻度负向慧差和轻度球差。波前像差引导的个体化切削技术的目的在于在改变角膜曲率以适合眼球轴长的基础上，尽量缩小手术造成的角膜波前像差，并且补偿整个眼球的总像差，从而显著提高对比敏感度，改善眩光、光晕等视觉症状[6～8]，视力恢复更快，残留散光更少[9]，因此能够更好地矫正屈光不正，提高视觉质量。

实施波前像差引导的个体化切削手术系统应包括以下4个基本部分：(1)波前像差测量装置即波前像差仪；(2)高频率、小光斑、扫描式准分子激光系统；(3)快速自动眼球追踪器；(4)一个连接波前像差仪及激光系统并完成数据处理的计算机连接系统[10，11]。

本研究表明，在屈光度数方面，两组均取得良好的矫正效果，但在视觉质量方面无论是手术后高阶像差的检查结果，还是患者的主观感受，波前像差引导的LASlK手术均优于常规LASlK，与国内文献报导一致[12]。常规LASlK手术后高阶像差成倍增加，而波前像差引导LASlK增幅明显降低，患者感觉夜间视力好,视力提高且视觉较舒适。正常情况下，慧差和球差是影响视觉质量的最主要成分，高于4阶的像差对视觉质量影响较小，波前像差引导的LASlK对于慧差的矫正效果优于球差，而对于5阶像差矫正不明显，所以术后视觉质量较常规LASlK高。

波前检查数据是否准确直接影响手术效果,由于波前像差是动态变化的，它受泪膜的稳定性、调节状况、年龄、术后角膜愈合等多方面因素的影响，术前尚无确切方法验证波前像差检查数据是否准确[10]，因此每只眼应至少3～5次检查，尤其应注意比较视觉影响最大的像差成分，如慧差、球差等。重复性很高，则可被接受，否则应反复检查，直至满意为止。波前像差引导LASlK对切削中心的准确性要求较传统LASlK为高，目前多采用术中瞳孔定位及虹膜识别眼位跟踪的方法。由于患者在术前作波前像差检查时为坐位，而手术时则为仰卧位，此时眼球会发生不同程度的旋转，部分患者在注视条件改变时也发生此种眼球运动，因此，术前准确标记3、9点钟角膜缘，可在手术中出现眼球旋转时进行调整，避免偏中心切削。

波前像差技术已成为屈光手术的研究热点，但仍有许多问题有待解决。例如，视力良好者也存在高阶像差，哪些高阶像差对视力是有益的，人的眼球从理论上不是理想的光学系统，是否正是由于存在像差等各种因素，综合起来恰好形成了现实中相对完美精巧的视觉器官。通过对波前像差的不断深入研究，将促进屈光手术的近一步发展和完善。

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