改进手术方式治疗球后巨大海绵状血管瘤1例

冉瑞金,张新芳

湖北民族学院附属医院眼科(湖北 恩施 445000)

眼眶内海绵状血管瘤是成年时期最多见的眶内原发良性肿瘤,其发病率占眼眶肿瘤的14.5%～21.3%[1]。按解剖部位，分为肌锥外及肌锥内海绵状血管瘤二类。临床上常常根据肿瘤的位置和大小选取合适的手术进路，肌锥内海绵状血管瘤最常用的手术进路是结膜入路。常规结膜入路往往切开穹窿结膜，但对于瘤体大于1.5 cm时则不适合[2]，我们将该方式加以改良，治疗1例球后巨大海绵状血管瘤，现报道如下。

临床资料患者，女，51岁。 因“发现右眼前突并视物不清8年”到我科就诊，门诊以“右眼眶新生物?”收入院。患者既往有左手手腕脂肪瘤手术史，否认其他系统病史及药物过敏史。入院检查，视力：右眼，指数/眼前60 cm(矫不应)；左眼:1.2。右眼球向前突出，眼睑闭合不全。眼肌功能检查发现,眼球外转轻度受限。眼底检查见右眼视盘边界模糊，色苍白，视盘水平线以上网膜呈青灰色，下半网膜呈橘红色，黄斑中心凹光反射消失。测突眼度，右眼：21.0 mm，左眼：11.0 mm，眶距：96.0 mm。眼压(NCT)，右眼：12.0 mmHg，左眼：14.0 mmHg。眼眶彩超检查：右眼球后可探及一大小26 mm×20 mm混合回声，边界清楚，内部回声不均匀，可见不规则液性暗区及强回声。CDFI：混合回声内部及周边可见少许血流信号，RI=0.86。眼眶CT扫描结果：右眼眶内眼球后外上方有33 mm×28 mm大小的类圆形密度影,密度不均匀，CT值16～55HU，边缘不甚规则，界限清楚，右侧眼球向前突出，眼环壁完整，眼球内密度均匀，右眼内直肌、外直肌稍受压。右侧视神经解剖结构不清楚，周围骨质未见明显吸收、破坏，肿瘤与眶尖部存在一个三角形的透明区。眼眶MRI检查显示：右侧眼眶肌锥内见一边缘完整类圆形软组织信号影，其内见小片状类圆形低信号影，其大小约32 mm×28 mm×27 mm。视神经向上方推移,眶尖脂肪间隙存在。MRI增强扫描见：右眼眶内病灶明显强化，边缘清晰，其内见片状及点状无强化低信号影(图1)。综合以上特征，诊断为右眼眶内血管瘤(肌锥内型)伴眼球受压。

图1 右眼眶肌锥内海绵状血管瘤患者MRI

入院后在全麻下施行肿瘤摘除术。以3:00～9:00沿角膜缘半环形剪开球结膜，3:00及9:00放射状剪开球结膜直达泪阜、外眦部,外眦角水平切开1 cm深及骨膜;结膜下钝性分离至球后,游离出下直肌并剪断止端(两断端已做好预置牵引缝线)；钝性分离球后组织,充分暴露球后视野范围,小指探入球后,可触及约拇指大小柔软肿块,发现肿块位于眼球后上方,以较大的勺形剥离子钝性分离肿块与周围组织，将肿块充分游离后，缓慢滚动式掏出瘤体；然后用少许明胶海棉填塞于球后，复位缝合下直肌及球结膜，分层缝合外眦切口。术毕，绷带加压包扎术眼48 h。术后右眼轻度内陷，术后一月复查，右眼视力0.25，眼底检查见原视盘水平线以上网膜青灰色恢复为淡红色。

瘤体病理检查：肉眼见瘤体近似球形，暗红色，表面光滑似桑葚状，有完整包膜，大小约35 mm×27 mm×26 mm。镜检示海绵状血管瘤。

讨论海绵状血管瘤以中年人多见，无痛性、渐进性突眼为其典型临床表现。术前明确诊断较为困难。肿瘤与周围组织有无粘连、对骨质有无浸润等与手术方式的选择密切相关。我们通过对该患者的诊治，有如下体会：

(1)诊断 彩超声像图不典型，海绵状血管瘤独特的声像图：病变呈圆形或椭圆形有肿瘤晕，边界清楚，圆滑。内回声多而强，且分布均匀，中等度声衰减[1]。进一步行眼眶CT及MRI检查，高度提示为海绵状血管瘤，且清晰地显示瘤体与周围组织，特别是与视神经的关系，并可与视神经胶质瘤、视神经脑膜瘤、眶内转移瘤等占位病变鉴别诊断。

(2)手术方式选择 肌锥内海绵状血管瘤最常用的手术进路是外侧开眶或前路开眶入路[1]，也有的采取穹窿结膜切口入路[1]，但这两种方式术中出血多、对周围组织损伤大、手术耗时长，且术后反应重、恢复慢。故我们将常规结膜入路加以改良，选择角膜缘球结膜切口入路结合外眦开大术式，术野暴露充分，对眼球、眼外肌、视神经的损伤轻，术中出血少，手术时间短，术后反应轻、恢复快。

通过该例手术，我们体会到海绵状血管瘤瘤体具有很强的可挤压性，即使瘤体很大，也可以将其充分游离后，向远离眼球的方向用力压扁缓慢滚动式掏出瘤体，而不必穿刺肿瘤穿破囊膜、放出血液使肿瘤萎缩后摘除，如肿瘤萎缩过小可能无法完整摘除瘤体。

[1] 宋国祥.眼眶病学[M].北京:人民卫出版社,1999:135-142.

[2] 周雷,肖利华，鲁小中，等.眼眶内海绵状血管瘤手术进路的临床分析[J].临床眼科杂志,2004，12(1)：8-10.