产后出血３８例分析

卢玉梅

[摘要]对我院2008年3月-2009年2月发生的38例产后出血患者的资料进行分析,探讨产后出血发生的相关因素主要有:子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。针对产后出血的不同原因,应选择合理有效的治疗措施,积极预防相关因素,以减少产后出血的发生。

[关键词]产后出血;临床分析;预防

[中图分类号]R714.46+1 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-046-02

胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者称产后出血。产后出血是产科常见的严重并发症之一,不仅影响产妇健康,甚至危及产妇生命,为我国目前孕产妇死亡的首要原因,其发生率2%-3%。本文通过对38例病人进行回顾性分析,探讨产后出血原因,积极探寻预防措施,可避免或减少产后出血的发生。

1 临床资料

1.1 病例选择

我院2008年3月-2009年2月分娩2880例(阴道分娩2160例,剖宫产720例),其中产后出血38例,占1.3%。经产27例,初产11例。按引起产后出血的主导因素分类:宫缩乏力引起21例,占55.2%;胎盘因素引起8例,占21%;软产道损伤引起5例,占13.1%;凝血功能障碍引起4例,占10.5%。观察的38例产后出血患者中,产后2h小时内出现出血的32例,占84%;产后出血在产后2h内发生率最高。

1.2 诊断标准

胎儿娩出2h内阴道出血达到或超过400ml,或胎儿娩出24 h内阴道出血达到或超过500ml,诊断为产后出血。出血量的计算方法:阴道分娩者胎儿娩后,立即放聚血器于产妇臀部;剖宫产者计量吸引器负乐瓶内的量,估计浸染纱布、敷料的血量[1]。

2 产后出血的原因分析与预防措施

2.1 原因分析

据文献报道,产后出血原因中,子宫收缩乏力占41.91%-77.26%,胎盘因素占22.52%,软产道损伤占3.64%-15.05%,凝血功能障碍占2.70%-5.49%[2,3]。本资料与文献报道基本一致。其中宫缩乏力包括原发或继发;胎盘因素包括胎盘粘连、植入、胎盘或胎膜残留等;软产道裂伤包括宫颈裂伤、会阴裂伤、子宫切口延长、裂伤等;凝血功能障碍包括DIC、合并内科血液系统疾病等。

2.1.1 子宫收缩乏力:是引起产后出血最常见的原凶,共占产后出血总数的55.2%(21/38)。双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等孕妇,因子宫过度膨胀,胎儿娩出后易发生宫缩乏力,导致产后出血;待产过程中产妇过度紧张、疲劳等易引起不协调性子宫收缩、继发性宫缩乏力,结果使产程延长,造成滞产、难产、产后宫缩乏力而发生产后出血。由于宫缩乏力,患者常发生产程延长、胎盘剥离延缓、阴道流血过多等。出血多为间歇性阴道流血,色暗红、有凝血块;如果出血量多、速度快,则产妇可迅速出现休克表现:面色苍白、头晕心慌、冷汗、脉搏细弱、血压下降等。

2.1.2 胎盘因素:占出血总数的21%(8/38)。前置胎盘、胎盘嵌顿、滞留、粘连、植入、残留,多次宫腔操作使内膜损伤。同时子宫内膜炎等常使蜕膜发育不全或缺损,发生胎盘部分或全部粘连;第三产程粗暴按压子宫,过度牵拉脐带,不适当使用宫缩剂,宫颈内口出现痉挛性收缩,剥离的胎盘嵌顿于宫腔内,直接影响子宫肌纤维的收缩,引起产后出血。若胎盘娩出前阴道流血量多时首先应考虑胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入,胎盘未粘连和植入部分可发生剥离而出血不止;胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔,表现为胎盘娩出前阴道流血多伴有子宫收缩乏力;胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。首先多次人工流产致子宫内膜受损及子宫内膜炎,再次妊娠时底蜕膜与叶状绒毛膜之间结构发生异常,影响胎盘的种植,故有人工流产史者发生胎盘粘连、剥离胎盘、胎盘少许残留率增加,引起宫缩乏力是产后出血首要因素。另一方面由于社会因素等导致剖宫产率逐年增加,剖宫产后再次妊娠是胎盘异常尤其是胎盘植入的好发因素。

2.1.3 软产道损伤:占出血总数的13.1%(5/38)。急产、巨大胎儿、手术助产、催产素使用不当引起宫缩过强,造成软产道裂伤,如子宫下段破裂、宫颈裂伤、会阴撕裂等引起产后出血。该类出血多发生在胎儿娩出后、持续不断、血色鲜红能自凝,其出血量与裂伤程度以及是否累及血管有关,裂伤较深或波及血管时,则出血量较大。在基层医院因接产技术欠妥,软产道损伤多是产后出血的重要因素。

2.1.4 凝血功能障碍:占出血总数的10.5%(4/38)。血小板减少、严重贫血、再生障碍性贫血、凝血因子缺乏等易引起产后出血的发生。患者在孕前或孕期已有出血倾向,在胎盘剥离或软产道有裂伤时,由于凝血功能障碍,则表现为全身不同部位的出血,最多见为子宫大出血或少量持续不断出血,但血液不凝、不易止血。临床根据患者病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的检查即可作出诊断。

2.1.5 综合因素:指具有二项以上因素者。

2.2 预防措施

在临床中,必须提高对产后出血的认识,重视可能引起产后出血的诱因和原因,进行分析,有针对地采取预防措施;加强心理护理,密切观察产程进展,合理使用宫缩剂,正确处理三个产程,产后密切注意产妇的生命体征、子宫收缩和阴道流血情况。

在临床中子宫收缩乏力仍然是导致产后出血的主要原因,本文统计为55.2%。因此要积极预防,产时指导产妇正确用力,防止体力过度消耗;纠正病理产程,避免急产与产程延长;在剖宫产过程中:常规宫体及子宫下段分别注射催产素10-20 U;对有巨大儿、双胎、多产而无药物禁忌者可舌下含化米索前列醇片剂200μg。产后按摩子宫,宫缩剂的使用可促进子宫收缩,减少出血;同时产科医护人员应加强产妇的孕期健康教育,嘱其定期做产前检查,及早发现并治疗可能导致宫缩乏力的疾病,以减少产后出血的发生率。

胎盘因素引起的产后出血占第2位。近年来人工流产的增加,前置胎盘、胎盘植入与粘连的发生率呈上升趋势。因此,加强婚前健康教育,做好避孕指导,减少人流次数,可降低产后出血率。分娩前应行B超检查,明确胎盘附着部位。正确处理第三产程是预防胎盘因素致产后出血的重要关键,胎盘一旦剥离按压宫底,协助娩出胎盘;对于胎盘滞留者,可行人工剥离、清宫等。剖宫产时胎儿娩出后应及时宫体或静脉应用缩宫素,迅速徒手剥离胎盘。

软产道损伤是产后出血的高危因素。因此必须加强产科医生和助产人员基本功训练,正确掌握手术指征和技巧是预防此类产后出血的关键,产道裂伤应及时修补产道出血。对于软产道裂伤要及时给予缝合止血;凝血功能障碍可导致产妇死亡,因此在发生产后出血时应警惕凝血功能障碍,及早进行凝血功能的检测。

同时在进行临床资料分析中发现,产后出血好发于产后2h内(84%),与文献报道的86.4%接近[4],可见产后2h内总失血量可较好反映产妇失血情况,因此产后2h是临床观察的重点,是预防产后出血的关键时机,因而在产妇分娩后应常规留产房观察2h,每l5-30min观察生命体征、宫缩及阴道流血量,以便及早发现出血倾向。

目前,产后出血量的测量有多种方法:如目测法、容积法、面积法、称重法。正确的测量、及时采取措施可有效降低产后出血的发生率和减少并发症。出血较多应及早补充血容量,同时应结合本院的技术力量及条件设备,对应转送的产妇,应及时转送到上级医院,从而确保孕产妇的安全,减少孕产妇的死亡率,提高产科质量。

我院高度重视对产后出血产妇的密切观察,及早采取了有效的预防措施,使产后出血发生率仅为1.3%。

参考文献:

[1] 乐杰,妇产科学(第6版),北京:人民卫生出版社,2004:224

[2] 汤晓秋.产科子宫切除相关危队因素分析.中国综合临床2004,20(10) :948

[3] 杨瑛,顾伟英,杨华光,半腹膜外剖宫术的临床应用,中国综合临床,2004,20(7):660

[4] 杨孜,叶蓉华,产后出血72例防治探讨,实用妇产科杂志,1997,13(2):85.

(收稿日期2009-07-11)