12例新型隐球菌肺炎诊治临床分析

成英+薛青+邓新宇+李树奇+焦维克

【摘要】 目的：通过对新型隐球菌肺炎诊治的临床分析探讨该疾病的早期诊治要点，从而进一步提高临床医生对该病的认识。方法：收集2014年1月-2016年1月笔者所在医院收治的12例隐球菌肺炎患者的临床资料，对患者的诊治经过、相关辅助检查、病理结果等进行回顾性分析。结果：12例患者中10例患者经氟康唑和/或氟胞嘧啶等药物治疗，复查肺部CT提示明显吸收好转，1例患者放弃治疗自动出院，另有1例患者失访。结论：隐球菌肺炎无明显临床特异性，早期完善相关辅助检查是诊断治疗的关键，同时需进一步提高医务工作者对该病的认识，降低误诊率。

【关键词】 隐球菌肺炎； 临床分析； 诊断

中图分类号 R519.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）24-0113-03

【Abstract】 Objective：To explore the key points of early diagnosis and treatment of pulmonary cryptococcosis through the clinical analysis，improving the clinicians understanding of this disease.Method：The clinical data of 12 cases of patients diagnosed as pulmonary cryptococcosis in our hospital from January 2014 to January 2016 were collected，and the patients clinical characteristic，diagnosis and treatment，the relevant auxiliary examinations，pathological results were retrospectively analyzed.Result：The CT review showed significantly improved and absorption in 10 of the 12 patients after treated by Fluconazole and/or Flucytosine，1 patient gave up the treatment and discharged from hospital，1 patient was lost to follow-up.Conclusion：There is no obvious clinical specificity in the cryptococcal pneumonia patients.The key to the diagnosis and treatment is to improve the relevant auxiliary examination.At the same time，it is necessary to improve the cognition of the disease in the medical practitioners and reduce the misdiagnosis rate.

【Key words】 Pulmonary cryptococcosis； Clinical analysis； Diagnosis

First-authors address：Affiliated Ningde Hospital of Fujian Medical University，Ningde 352100，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.064

肺部隐球酵母菌性肺炎是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病。由Sheppel于1924年首先报道，在自然界广泛分布，尤以饲养家鸽、家禽的粪便更易受污染，其主要侵犯中枢神经系统和肺部。患者因吸入空气中的新型隐球菌孢子而感染，但是有明确的鸽子接触史并不多见[1]。肺部隐球菌感染以中年男性多见，发病年龄多为20～65岁，婴幼儿及老年人较少[2]。因该病缺乏特异性临床表现及影响学特征，很容易造成误诊，从而延误患者治疗，甚至造成严重的、不可逆的后果。且近年来该病有逐年增多的趋势，为进一步提高临床医生对该病的认识，减少误诊误治，现收集笔者所在医院2014年1月-2016年1月明确诊断的隐球菌肺炎患者资料，探讨如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2014年1月-2016年1月明确诊断的12例隐球菌肺炎患者为研究对象，其中男10例，女2例，年龄35～62岁，平均45岁。有明确鸽子接触史者4例，2例患者有糖尿病基础疾病，1例患者因患肝癌移植术后长期口服免疫抑制剂及抗肿瘤药物治疗，其余患者无明显免疫抑制因素。

1.2 临床表现

患者最常见的症状为咳嗽、咳痰，有10例（83.33%），3例（25.0%）有胸痛病史，其他症状中发热2例（16.67%）、胸闷2例（16.67%）、痰中带血1例（8.33%），自觉有气喘的患者1例（8.33%），另有1例患者仅表现为乏力、纳差（8.33%）。所有患者中未见明显头晕、头痛、恶心、呕吐等神经系统表现，其中1例患者行腰椎穿刺检查未见明显异常。胸部查体仅1例患者可闻及少许湿啰音，其余患者未见明显阳性体征。

1.3 辅助检查

所有患者血清乳胶凝集定性试验检查均为阳性，其中1例患者血培养提示隐球菌阳性。12例患者中，8例患者痰液或支气管镜灌洗液找到病原菌，1例患者拒绝行有创检查，缺乏病理诊断资料，其余患者均接受气管镜检查和/或经皮肺穿刺等检查，经病理证实为隐球菌肺炎。缺乏病理资料的患者经氟康唑治疗后病灶明显吸收好转，临床诊断隐球菌肺炎成立。

1.4 影像学表现

12例患者中病灶位于双肺上叶的4例（33.33%），表现为散在多发结节病灶，7例（58.33%）患者表现为单侧多发斑片影，单发病灶的患者1例（8.33%）。病灶大多靠近胸膜部位（5例，41.67%），伴有有空洞的3例，病灶周围有分叶的2例，伴有晕症的2例。3例患者合并有极少量胸腔积液。

2 结果

2.1 误诊情况

12例患者中入院初步诊断为社区获得性肺炎的4例，肺结核5例，肿瘤1例。确诊前有用抗生素（包括使用试验性抗结核治疗的患者3例）治疗史的患者10例。

2.2 治疗情况

12例患者中9例患者给予氟康唑400 mg/d治疗，1例患者本人强烈要求氟康唑联合氟胞嘧啶治疗，在无明显禁忌情况下给予氟康唑联合氟胞嘧啶抗真菌治疗。所有抗真菌治疗的患者中仅1例患者经氟康唑治疗1个月后病灶仍未见明显吸收，但患者病例诊断明确，考虑与治疗时间短有关，目前患者无特殊不适，仍在继续治疗过程中，密切随访患者肺部影像学吸收情况。其余患者复查肺部CT提示均有不同程度吸收好转，其中随访时间最长的患者为13个月，复查肺部CT仍未完全吸收好转。1例患者失访，1例患者拒绝抗真菌治疗自动办理出院手续。另有2例患者在抗真菌治疗过程中出现轻度肝功能损害（转氨酶升高），经保肝治疗后转氨酶降至正常，未影响抗真菌药物的使用。

3 讨论

新型隐球菌为酵母样真菌，广泛存在于土壤和鸽子粪便当中，可形成含有真菌的气溶胶经呼吸道进入人体，因此感染的首发部位多位于肺部。本组12例患者中，4例有明确的鸽子接触史，其中2例为养鸽者，2例患者近期有食用鸽肉或鸽蛋史。近年来。隐球菌肺炎发病率有逐年增加的趋势，成为仅次于曲霉菌感染的肺部真菌感染[3]。既往认为免疫功能低下的患者好发此病，但本研究中仅1例患者有免疫功能抑制，其余11例患者均为免疫功能正常的患者，且无长期应用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物[4]。因此，在临床工作中，对于免疫功能正常的患者亦不能忽视该疾病的可能，尤其对治疗效果欠佳的患者更应重视隐球菌肺炎的可能。

12例患者中临床表现最常见的为咳嗽，但缺乏特异性，其中1例患者仅表现为乏力、纳差，可见通过临床表现无法对该病做出初步印象。且未见引起呼吸衰竭等严重临床症状，患者亦容易忽视该病，从而延误疾病诊治。隐球菌肺炎的影像学检查同样缺乏特异性，具有多形性和多变性，如多发或孤立的结节、空洞、实变等表现。12例患者的CT表现多样，无固定部位、固定形态，不易与肺癌、肺结核、肺炎或者肺部结节病等疾病相鉴别。文献[5-6]指出，该病无明显好发部位，双肺各叶均可累及。文献[7]报道真菌性肺炎的临床及影像误诊率可达39.29%。但有5例患者病灶表现为下肺靠近胸膜部位的宽基底样病灶，或许可以帮助提供临床思路。

隐球菌肺炎患者缺乏特异性临床表现和影像学表现，给诊断该来了一定困难，且免疫功能正常者该病患病率逐年增加，容易造成误诊、漏诊，延误治疗，加重患者经济、精神负担[8]。因此及早诊断成为治疗的关键。12例患者的隐球菌乳胶凝集试验均为阳性，该方法简单、有效而且方便，因此对于该试验阳性的患者应高度怀疑本病，进一步完善检查以免漏诊。血培养阳性率不高，12例患者中仅有1例患者血培养提示隐球菌阳性。因此隐球菌肺炎的主要诊断依据仍然是痰病原学及病理学的相关辅助检查：痰液或经气管镜肺泡灌洗液隐球菌培养、墨汁染色病理学检查。

针对隐球菌肺炎的治疗，主要依据隐球菌感染诊治指南的推荐，给予氟康唑或联合氟胞嘧啶抗真菌治疗，大多可见病灶明显吸收好转[9]。但12例患者中随访最长的患者达13个月，影像学显示仍未完全吸收，因此必要时可考虑手术治疗。

综上所述，对于中年男性，有不明原因的咳嗽、发热、胸痛等呼吸道症状，尤其有鸽子等接触史、且经正规抗感染治疗未见好转的患者，排除其他疾病后应注意警惕隐球菌肺炎可能。可尽早行隐球菌乳胶凝集试验，对诊断有指导意义，但病理学检查仍然是确诊隐球菌肺炎的金标准，经皮肺穿刺活检创伤小、易操作，能减少外科手术风险，且准确率较高，成为重要的诊断手段。

参考文献

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[9] Perfect J R，Dismukes W E，Dromer F，et al.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease：2010 update by the infections diseases society of america[J].Clin Infect Dis，2010，50（3）：291-322.

（收稿日期：2016-04-01）