关于角膜病的研究与展望

杨真龙 庞书君

[关键词]角膜病;研究

[中图分类号]R772.2 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-071-02

1 我国角膜病诊断与治疗现状

角膜病是我国仅次于白内障的致盲眼疾,全国每年大约有400万人因各种角膜炎、角膜变性、各种角膜伤等原因导致失明。据统计我国每年开展角膜移植手术约3000例左右。角膜移植手术可以使很多患者恢复视力、重见光明,但由于种种客观因素限制,我国角膜移植手术和发达国家存在一定的差距,主要是供体材料匮乏,难以满足众多患者的移植需求。

目前最常见的角膜病主要有各种细菌性角膜炎、单庖病毒性角膜炎、角膜变性如:圆锥角膜、边缘性角膜溃疡、蚕食性角膜溃疡等,还有各种角膜穿通外伤,角膜化学伤、热灼伤等,这些原因导致许多患者视力下降甚至失明,以下对这些常见的角膜病进行概述:

2 单纯疱疹性角膜炎

单纯疱疹性角膜炎是目前我国最常见的角膜炎,是由单纯疱疹病毒感染所致,HSV是一种DNA链,分子量大,容易感染人眼角膜,应用分子生物学和免疫学技术可对HSV进行准确诊断。单纯疱疹病毒一旦感染人眼角膜,其特点是反复感染、迁延不愈,容易对药物产生耐药,最终需要做角膜移植手术治疗。临床证明,长期用阿昔洛无环鸟苷产生耐药时,可以用更昔韦、丙氧鸟苷取得很好的效果。

3 细菌性角膜炎

不同于以往,我国目前感染最多的细菌性角膜炎是绿脓杆菌感染引起的角膜炎,这可能和接触镜广泛推广有关。而在西藏细菌性角膜炎的发病率仍高于病毒性角膜炎,细菌性角膜溃疡的特点是发展迅速,如果治疗不即时很快就会穿透角膜基质层,甚至穿透整个角膜组织,最终引起眼内炎而导致失明。目前抗生素的发展很快,只要早期去医院就诊,多数病例可以治疗并取得良好的效果。

4 真菌性角膜溃疡

是由真菌感染人眼角膜引起,大部分患者在发病前有植物性角膜外伤史,其特点是发病快,破坏力强,早期形成皮革样角膜溃疡,前房积脓。治疗效果差,如不及时治疗,很快穿透角膜全层引起眼内感染,最终导致失明。国内统计大部分感染真菌为丝状真菌,约占60%,其次是酵母菌,占17%,曲霉菌、镰刀菌和念珠菌感染者少见。真菌性角膜炎以往主要多分布在南方地区,北方很少见,由于全球气候转暖,近来有向北蔓延的趋势,东北和西北地区发现有很多真菌性角膜溃疡病例。以往西藏很少见到真菌性角膜溃疡,笔者近年来在西藏发现少数有真菌感染引起的角膜溃疡。

真菌性角膜溃疡诊断不难,可做病灶刮片,用10%KOH固定后在高倍显微镜下可以直接检查菌丝,或者用真菌培养检查,目前随着共焦显微镜(Confocal microscope)的普及,可对真菌性角膜溃疡早期作出直观的诊断。真菌性角膜溃疡早期主要用大扶康、氟康唑、两性霉素B等抗真菌药物全身和局部点眼治疗,局部清除病灶,对整个角膜已经感染者应做角膜移植、眼表面重建手术进行治疗。

5 角膜化学伤和热灼伤

角膜化学烧伤、热灼伤和Stevens-Johnson综合征等主要引起眼表面结构和生理功能的破坏,使角膜上皮发生持续性缺损,在化学伤中最严重的是碱烧伤,碱性液眼部的穿透力很强,故后果严重,酸烧伤的破坏力则相对较小。在西藏本来没有大量的工厂,相对于内地角膜化学伤发生率较低。眼部化学伤引起的最严重的并发症之一是大量的新生血管增生,一旦发生大量新生血管增生和假性胬肉形成,临床治疗非常棘手,没有特效药,待病情稳定后考虑行角膜缘干细胞移植、羊膜移植等治疗措施。

6 角膜病的手术治疗及进展

6.1 角膜缘干细胞的移植

干细胞(stem cell)指存在于正常成熟机体中的具有巨大增殖能力,其细胞周期长、进行不对称性增殖的细胞叫干细胞。约占机体细胞的0.5%-10%。角膜上皮损伤后在生理性的增殖和病理性的修复过程中,特点是从周边向中心运动的,其运动速率为17μm/d。

角膜缘干细胞移植可以治疗翼状胬肉、各种眼部的化学伤和热灼伤等引起的角膜缘干细胞缺失和功能障碍,从而被广泛的应用于临床,自体干细胞移植效果最佳,由于干细胞位于血管和淋巴管丰富以及HLA-DR抗原和Langerhan细胞密集的角膜缘,所以对异体的干细胞存在排斥反应,这也是干细胞移植的临床难题。

6.2 角膜移植及眼库角膜材料保存技术

迄今为止,角膜移植仍然是治疗角膜病最有效的手段之一。角膜移植所面临的难题仍然是移植术后的排斥反应。近几年来角膜移植手术有了很大的发展,手术设备更加先进、手术器械更加精细,手术后的药物应用也有新的突破,术后给予地塞米松、CSA点眼治疗排斥反应效果良好,目前面临的问题是怎样更好的切削角膜植片,使切面更加光滑整齐?研制更好的抗排斥反应药物使长期用药的并发症降低到最低。体外角膜组织的培养和架构技术可否应用于临床?如果体外培养并架构起来的角膜能够取代目前的供体材料,也就不存在手术后的排斥反应了。而且目前我国角膜供体材料匮乏,难以满足众多角膜病患者的需求,怎么才能解决这些问题,这是角膜移植所面临的最大问题。

角膜移植手术离不开眼库技术的支持,对角膜供体材料进行干冻、甘油和无水氯化钙干燥、湿房短期储存,M-K液及Optisol中期保存液等方法保存角膜材料取得良好的效果。实验证明在保存液中加入超氧化物歧化酶、地塞米松和硫酸软骨素以达到较长时间的保存。目前眼库已成网络化,西藏目前尚没有一个眼库,故角膜材料无法保存,一旦建立了眼库,估计有一定的供体角膜材料来源。

7 西藏角膜病现状和今后的发展方向

西藏的角膜病以细菌性角膜炎居多,HSK居第二,各种角膜穿通伤居第三,角膜变性和真菌性角膜溃疡少见,这和内地报道有所不同。在西藏农村角膜病患者高于城市和牧区,这可能和西藏的高原环境和医疗条件有关。众所周知,西藏地处青藏高原的腹地,平均海拔在4000m以上,气候干燥且多风沙,高寒缺氧,日照时间长,紫外线照射强度大,这种环境极容易导致很多眼疾的发生,如:本人在2007年做过一项西藏常见眼病的流行病学调查发现:角膜老年环、视网膜动脉硬化、翼状胬肉、白内障、结膜炎、角膜炎等发病率很高,高于全国其他地区。如何更好的预防眼疾的发生?如何更好的预防和治疗这些眼疾?这是西藏眼科医生面临的最大挑战!

角膜病的防治仍然是防盲治盲工作所面临的一大难题。西藏成千上万的患者分布在广大的农牧区,西藏交通不便,基层的医疗卫生条件十分落后,给角膜病的防治带来了很大困难。目前我们对细菌性角膜病给予抗生素眼液频繁点眼,全身给予抗生素静滴,一般都能达到较好的治疗效果。对单纯疱疹性角膜炎局部和全身用ACV,对ACV耐药者用GCV治疗,对深基质型和内皮型者适当加用糖皮质激素治疗,能控制病变的发展。对真菌性角膜溃疡早期刮除病灶,局部可用碘酒烧灼,大扶康、两性霉素B、氟康唑等全身和局部用药来控制溃疡的进展,待病情稳定后再考虑转有条件的医院做角膜移植手术。西藏角膜病的治疗还存在一个问题是有些患者同时患有高血压眼底病变、高原反应眼底出血等疾病,我们在治疗角膜病的同时要考虑对全身疾病的治疗,以免耽误病情;近几年来,治疗高山反应和高血压引起的眼底出血,我们不主张早期用止血药,首先用丹参注射液冲洗血管,一周后可用和血明目片、云南白药等中药口服,获得良好疗效,有严重全身疾病者可请内科医生会诊。

由于西藏至今没有眼库技术,所以尚没有开展角膜移植手术,仅开展一些角膜缘干细胞移植术等。笔者在西藏做过一些调查,问卷调查死后可否愿意捐献角膜材料?70%的人都愿意捐献,觉得只要有利于患者,他们都愿意捐献,因为西藏基本上都是天葬,其含义是死后也要把自己的肉身捐献给别的生物,“舍身饲虎”,“舍己为人”就是这种思想。故在西藏建立眼库可以获得供体材料,也可以向全国其他地区提供角膜材料。

(收稿日期2009-06-05)