罗陆一教授运用经方治疗咳喘的临床经验

司徒宝珍

[摘要]广东省名中医罗陆一教授主任医师行医四十余载,临床善用经方治疗各种疾病,对肺系疾病的治疗有独到之处,本文介绍其在临床上运用经方治疗咳喘的经验。

[关键词]名中医经验;罗陆一;咳喘;经方;治疗

[中图分类号]R289.5 [文献标识码] A [文章编号]1004-8650(2009)10-063-03

中医学的咳喘病包括哮证、喘证、肺胀等疾病,相当于西医的支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、硅肺、慢性阻塞性肺病等疾病。《素问•咳论》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”说明咳喘的病位虽与肺关系最为密切,但亦可涉及肝、脾、肾等其他脏。又《丹溪心法•喘》说: “六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。”指出六淫、七情、饮食所伤,体质虚弱均可为咳喘的病因。咳喘是中老年人的常发病,亦是内科难治病证之一,因为咳喘常由多种疾患引起,其发病原因很多很复杂,而其病情的发展转归亦错综复杂,阴阳虚实,寒热表里,转化多样,临床辨证论治,正确断证至为关键。广东省名中医罗陆一教授主任医师行医数十载,临床善用经方治疗各种疾病,对肺系疾病的治疗有独到之处,临床辨证论治,以仲景古方为基础,灵活运用,立方施药精确,治疗每每高奏奇效。现将罗教授临证运用经方治疗咳喘的经验介绍如下:

1 小柴胡汤加味

患者,女,49岁,平素肺弱,有支气管炎病史4年,3天前受风寒诱发咳喘,咳喘呈持续性发作,晚上尤甚,伴咯痰清稀色白,口苦咽干,头目昏眩,往来寒热,胸胁苦闷不适,不欲饮食,舌淡红,苔薄黄,脉浮弦。双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,胸部X线片示双肺透亮度增高。西医诊断:支气管炎急性发作。中医诊断:喘证。病因病机:邪犯少阳,三焦不利,寒饮射肺,肺失宣肃。治法:和解少阳,宣肺平喘。方予小柴胡汤加味:柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,干姜15g,党参30g,炙甘草10g,大枣5枚,杏仁15g,桔梗15g。服上方7剂二诊见咳喘缓解,但晚上仍有阵发性咳喘,咯痰较易,胸闷、寒热消退,予上方去黄芩、大枣,加桂枝15g,茯苓30g,五味子15g继服7剂以加强温暖中寒,淡渗寒饮,敛肺平喘之疗效,三诊见咳喘咯痰基本消除,晚上已无阵发性咳喘,余症皆除,予上方加黄芪30g,继服7剂以巩固疗效,四诊见诸症皆愈,病得以痊愈。遂嘱其常服固本咳喘片善后,注意饮食忌宜,防寒保暖,以防复发。

体会:本例患者久病肺弱,今受风寒导致寒邪侵入少阳之经,邪入少阳,三焦不利,水道失调,寒饮凝聚,寒饮射肺,肺失宣肃,故咳喘;邪在半表半里,枢机不利,正邪分争,故咳喘呈持续性发作;晚上属阴,寒邪更盛,故咳喘晚上尤甚;寒邪郁肺,气不布津,凝聚成痰,则咯痰清稀色白;邪在半表半里,枢机不利,胆火上炎,灼伤津液,故见口苦咽干;邪犯胆经,肝与胆合,而肝经开窍于目,故邪热循经上扰清空,则见头目昏眩;邪在半表半里,枢机不利,正邪分争,正胜则热,邪胜则寒,故往来寒热;少阳经循胁贯膈,邪犯少阳,经气不利,故见胸胁苦闷不适;胆火内郁,干犯脾胃,则不欲饮食;舌淡红,苔薄黄,脉浮弦均为邪犯少阳,肺失宣肃之征。故用小柴胡汤加味以和解少阳,宣肺平喘治之。方中柴胡轻清苦薄,最能疏散少阳之郁滞;黄芩苦寒味重,清胸腹蕴热以除烦满,柴芩相合,一散一清,共解少阳半表半里之邪;半夏、干姜化痰降逆,温中消痞;党参、甘草、大枣益气和中,扶正袪邪;杏仁、桔梗宣肺降气,止咳平喘;桂枝、茯苓、五味子温暖中寒,淡渗寒饮,敛肺平喘;黄芪补气升阳,益卫固表。是方寒温并用,升降协调,扶正祛邪,使少阳之邪尽除,经气通调,三焦疏利,气机和畅,肺得清肃,宣降复常,则咳喘得消,病可愈矣。

2 小陷胸汤加味

患者,男,55岁,慢性支气管炎病史5年,1月前受寒诱发咳喘,加重3天,咳甚而喘,伴痰多黏稠色黄,咯痰不爽,面色微红,胸闷不适,心烦口干,渴喜冷饮,小便赤,大便秘结,舌红,苔黄腻,脉滑数。双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,胸部X线片示双肺纹理增粗。西医诊断:慢性支气管炎急性发作。中医诊断:喘证。病因病机:痰热蕴肺。治法:清热化痰,利气宽胸。方予小陷胸汤加味:半夏15g,黄连10g,全瓜蒌30g,桑白皮15g,川贝母10g,鱼腥草15g,大黄9g(后下)。服上方7剂二诊见咳喘缓解、咯痰较易,痰色转白,痰量明显减少,胸闷消退,大便畅通,但仍觉口渴咽干,予上方去大黄、桑白皮、鱼腥草,加天花粉15g继服7剂以加强养阴生津疗效,三诊见咳轻痰少,口渴口干消除,余症皆除,效不更方,继服7剂以巩固疗效,四诊见诸症皆愈,病得以痊愈。遂嘱其常服固本咳喘片善后,戒烟酒辛辣,以防复发。

体会:本例患者久病肺弱,更兼嗜食烟酒、辛辣助火之品,今遇寒诱发咳喘,导致邪热壅肺,灼津成痰,痰热蕴肺,肺失肃降,故咳甚而喘,痰多黏稠色黄,咯痰不爽;痰热上扰,则面色微红;痰热互结,郁阻胸膈,故心烦,胸闷不适;痰热郁蒸,津耗阴伤,故见口干,渴喜冷饮,小便赤,大便秘结等症;舌红,苔黄腻,脉滑数均为痰热蕴肺之证。故用小陷胸汤加味以清热化痰,利气宽胸治之。方中半夏辛温燥湿,降气化痰;黄连苦寒泻火,以泻痰热;全瓜蒌润肺化痰,利气宽胸,滑肠通便;桑白皮助黄连清泻肺热;川贝母助半夏降气化痰;鱼腥草清热解毒,化痰泄浊;大黄涤痰通腑,降气通便;天花粉养阴生津。是方清热化痰,利气宽胸,使痰热尽除,肺得清肃,宣降复常,则咳喘得消,病可愈矣。

3 小青龙汤加味

患者,男,70岁,哮喘反复发作20年,遇寒冷天气加重。近1周感受风寒复发加重3天,今证见咳嗽气喘,气促,胸闷如窒,痰稀白量少,咳声重浊,喉中哮鸣,稍动加剧,张口抬肩,不能平卧,并见发热恶寒,头痛,无汗,不渴,舌暗红,苔薄白而滑,脉浮紧。听诊闻两肺呼吸音粗,满布哮鸣音及少许湿啰音。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮喘。病因病机:水饮内停,寒痰伏肺,外夹风寒。治法:温肺散寒,化痰平喘。方予小青龙汤加味:麻黄12g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草15g,干姜15g,细辛15g,制半夏30g,五味子15g,黄芪30g,白术15g,杏仁15g,厚朴15g,防风10g。服上方7剂二诊见发热恶寒消失,微咳无痰、胸闷减轻,呼吸平顺,效不更方,予上方继服14剂,三诊见诸症消除,哮喘病得以痊愈。嘱其注意饮食忌宜,防寒保暖,畅情志少劳累以慎防哮喘病复发。

体会:本例患者年老哮喘病迁延不愈,致心气亏虚,胸阳不振,水饮内停,寒痰伏肺,今外感风寒触发,痰升气阻,以致呼吸急促而喉中哮鸣有声;肺气郁闭,不得宣畅,则见胸闷如窒,痰稀白量少,咳声重浊,稍动加剧;外感每易引动内饮,故遇寒冷天气加重;风寒外束,营卫不和,故发热恶寒;阴盛于内,阳气不能上荣,故头痛;寒饮内伏,故无汗,不渴;舌暗红,苔薄白而滑,脉浮紧均为外寒内饮之象。治疗当以温肺散寒,化痰平喘为法,方中麻黄辛温解表散寒;桂枝益阳兼助麻黄解表;细辛、干姜辛温化痰,温阳通脉;半夏辛温化痰;白芍、五味子酸收以防麻桂发散太过;黄芪、白术益气活血、健脾渗湿;杏仁化痰利气;防风袪风解表,胜湿;厚朴燥湿理脾行气,以助化痰;炙甘草温中调和诸药以散寒温肺,胸阳得展,痰饮得化则哮喘自愈矣。

4 半夏厚朴汤加味

患者,女,55岁,有慢性支气管哮喘病史10年,每年冬春发作,反复至今。3天前受寒复发出现咳喘,伴哮鸣,夜不能卧,胸脘痞闷,气短懒言,痰多清稀,心烦口苦,舌微红,苔白腻,脉弦滑。听诊双肺满布哮鸣音,并可闻及干湿性啰音,胸部X线片示双肺纹理增粗、透亮度增高。西医诊断:慢性支气管哮喘。中医诊断:哮喘。病因病机:痰气郁结,肺气上逆。治法:行气开郁,化痰散结,降逆平喘。方予半夏厚朴汤加味:厚朴15g,紫苏20g,半夏20g,茯苓30g,生姜10g,柴胡15g,黄芩20g,瓜蒌皮20g,香附15g,苍术15g,紫菀10g,款冬花10g,炙甘草10g。服上方14剂二诊见咳喘明显改善,胸脘痞闷、心烦口苦消除,诸证减轻,予上方去柴胡、黄芩、瓜蒌皮继服2周,三诊见咳喘消失,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,余症消除,病得以痊愈。遂嘱其注意起居饮食忌宜,防寒保暖,及常服川贝粉、固本咳喘片以调理善后。

体会:该患者哮喘病迁延日久,致宿痰伏藏于肺,今感受风寒引发,痰随气升,气因痰困,痰气郁结,肺气上逆,阻塞气道,肺气宣降失常,引动积痰,故咳喘,伴哮鸣,夜不能卧;痰气郁结,肺气郁闭,不得宣畅,故胸脘痞闷;痰饮伏肺,气机受阻,则见气短懒言;肺虚不能主气,气不化津,湿盛痰积,则痰多清稀;痰郁化热,痰火郁蒸,则心烦口苦;舌微红,苔白腻,脉弦滑均为痰气郁结,肺气上逆之象。故用半夏厚朴汤加味以行气开郁,化痰散结,降逆平喘治之。方中厚朴、紫苏理气宽胸,开郁畅中;半夏、茯苓、生姜化痰散结,和胃降逆,半夏厚朴汤五物合用有辛香散结,行气开郁,降逆化痰的效用;柴胡、黄芩、瓜蒌皮清肺降火,袪除痰热;香附、苍术疏肝健脾,理气除湿;紫菀、款冬花润肺下气,化痰止咳;甘草止咳平喘,调和诸药。是方行气开郁,化痰散结,降逆平喘,使气滞痰郁尽袪,气机得固,水道得调,肺气通利,宣降复常,咳止喘平,则哮喘病可愈矣。

5 苓桂术甘汤加味

患者,男,60岁,平素咳喘痰多,近1月因感受风寒诱发,咳喘频作,夜间尤甚,伴痰多稀白,心悸,头晕目眩,面色无华,倦怠无力,食少便溏,形寒怕泠,小便短少,舌质淡胖,苔白腻,脉濡滑。听诊闻两肺呼吸音粗糙,胸部X线片示双肺纹理增粗。西医诊断:慢性支气管炎。中医诊断:喘证。病因病机:脾阳虚弱,水湿内停,寒饮射肺。治法:温阳健脾,行气利水,化痰平喘。方予苓桂术甘汤加味:茯苓30g,桂枝15g,白术15g,炙甘草15g,党参20g,干姜10g,大枣5枚,陈皮10g,半夏20g。服药7剂后二诊证见咳喘明显减轻,痰量减少,诸证减轻,续服上方加鹿角胶10g(另化服),黄芪20g继服7剂以补肝肾益精血,养血益气加强疗效。三诊见患者所有症状均基本消除,听诊闻两肺呼吸音清,未见异常。遂嘱其常服用人参丸、归脾丸等调理气血以防复发。

体会:本例患者年老体衰,更兼咳喘迁延日久,致脾阳不足,脾虚不运,饮从内生,积聚成痰,寒痰上射于肺,气机受阻,肺失宣降,故咳喘频作;夜间中阳更仍不足,故咳喘尤甚;寒饮袭肺,气不布津,凝聚成痰,则痰多稀白;寒饮上凌于心,则心悸;寒饮上犯于头,则头晕目眩;脾虚运化失职,生化乏源,不能荣养机体,则面色无华,倦怠无力;脾虚湿盛,胃弱痰积,则纳少便溏;阳虚不能达于四肢,充于体表,则形寒怕泠;寒痰射肺,气机不利,下焦失畅,则小便短少;舌质淡胖,苔白腻,脉濡滑均为脾阳虚弱,水湿内停之象。故用苓桂术甘汤加味以温阳健脾,行气利水,化痰平喘治之。方中茯苓健脾渗湿,袪痰化饮;桂枝温阳化气,散寒利水,平冲降逆;白术健脾燥湿;甘草益气和中、调和诸药;党参补气健脾;干姜、大枣调和营卫;陈皮、半夏理气化痰;黄芪补中益气;鹿角胶补肝肾益精血。是方温阳健脾,行气利水,化痰平喘,使中州健运,脾阳得复;痰饮尽袪,气机通畅,升降复常,则喘证可愈矣。

6 真武汤加味

患者,男,70岁,有肺气肿,慢性支气管炎病史10余年。近1月因感受风寒,出现咳喘气急,伴心悸,胸部胀闷,咯痰清稀,脘痞纳呆,眼睑、双下肢浮肿,畏寒肢冷,尿少,舌胖质暗,苔白滑,脉沉微。两肺呼吸音减弱,下肺闻及干湿啰音,胸片显示肺气肿、慢性支气管炎、肺心病。西医诊断:肺气肿、慢性支气管炎、肺源性心脏病。中医诊断:肺胀。病因病机:脾肾亏虚,阳虚水泛,上凌心肺。治法:温肾健脾,化饮利水。方予真武汤加味:制附子30g(先煎),白术30g,茯苓30g,白芍15g,生姜15g。服药7剂后二诊见咳喘明显减轻,心悸胸闷缓解,眼睑及双下肢水肿渐消退,予服上方加麻黄15g,杏仁15g,续服7剂,三诊见咳喘、心悸胸闷症状均基本消除,予上方加紫河车15g,当归15g,地龙15g,炙甘草10g以补肾养血,益气通络,再服7剂善后,随诊3个月所有症状未见复发。

体会:该患者年老多劳多病,久则肺虚,肺病及脾,肺虚及肾,终致脾肾阳虚,阳气虚衰,气不化水,致水邪内停,水饮上凌心肺,故见咳喘气急,心悸胸闷;饮邪伏肺,阳虚水逆,故咯痰清稀;脾阳虚衰,健运失职,则脘痞纳呆;水邪泛滥,故眼睑浮肿,下肢水肿;肾阳不足,温煦失职,故畏寒肢冷;肾阳虚气化不利,则尿少;舌胖质暗,苔白滑,脉沉微均为脾肾阳虚、水邪泛滥之证。故用真武汤加味以温肾健脾,化饮利水治之。方中制附子、生姜温肾助阳,以化气行水,袪寒兼暖脾土,以温运水湿;白芍行水气,柔肝,敛阴舒筋;茯苓、白术淡渗,利水渗湿;紫河车、当归温肾补精,益气养血活血;杏仁行气宽胸,宣肺止咳;麻黄散风胜湿,宣肺平喘;地龙平喘通络利尿;炙甘草益气补中,调和诸药。是方温肾健脾,化饮利水,使肾阳振奋,肾气行,脾健运,气化复常,水饮邪袪,则咳喘心悸、气逆水肿诸症状得除,肺胀病渐愈。

7 桂枝加厚朴杏仁汤

患者,男,50岁,有慢性支气管炎病史10余年。3天前因感受风寒而出现喘息气促,伴胸部胀闷,咳嗽,咯痰清稀色白,兼有头痛发热,汗出恶风,舌苔薄白而滑,脉浮缓。听诊两肺呼吸音粗糙,下肺闻及干湿啰音,胸片显示慢性支气管炎。西医诊断:慢性支气管炎急性发作。中医诊断:喘证。病因病机:风寒袭肺,肺寒气逆,宣降失常。治法:调和营卫,宣肺平喘。方予桂枝加厚朴杏仁汤:桂枝20g,白芍20g,生姜15g,大枣5枚,炙甘草10g,厚朴15g,杏仁15g。服药7剂后二诊见喘息气促明显减轻,咳嗽缓解,痰量减少,风寒表虚诸症皆消除,予服上方加黄芪30g,党参20g,白术30g,茯苓30g以益气健脾,巩固疗效,续服7剂,三诊见喘息气促消除,余症消除。遂嘱其常服用人参丸、肾气丸等以补益肺肾,固本培源提防复发。随诊3个月咳喘未见复发。

体会:该患者平素体虚肺弱,更兼咳喘迁延多年,营卫不足,卫外不固,感受风寒,风寒袭肺,肺寒气逆,宣降失常,故见喘息气促,咳嗽;风寒束肺,肺气壅遏,不得宣畅,则胸部胀闷;寒邪郁肺,气不布津,凝聚成痰,则咯痰清稀色白;风寒外束肌表,营卫不和,则兼有头痛发热,汗出恶风;舌苔薄白而滑,脉浮缓均为风寒袭肺,肺寒气逆之证。故用桂枝加厚朴杏仁汤以调和营卫,宣肺平喘治之。方中桂枝辛温,解肌袪风;白芍酸寒,敛阴和营;生姜辛散止呕,且助桂枝;大枣味甘益阴和营,以助白芍;甘草益气补中,调和诸药;厚朴、杏仁降气平喘,消痰导滞;黄芪、党参、白术、茯苓益气健脾,淡渗水湿。是方调和营卫,宣肺平喘,使风寒尽袪,营卫调和,肺寒袪气逆平,肺得清肃,宣降复常,则喘息气促,咳嗽、风寒表虚诸症状得除,喘证可愈矣。

8 结语

中医学认为人体是一个有机的整体,五脏六腑相互为用,使脏腑协调,达到阴阳平衡的正常生理功能。一脏有病,最终亦会累及它脏。诊断咳喘时必须兼顾到所有脏腑的生理病理情况,而不是只注重于肺一脏。治疗咳喘时除治肺外亦必须兼顾到所有它脏的并病兼病,分主次缓急治之。吾师罗教授考虑到咳喘错综复杂的致病、发展、转归因素,病理特性,结合中老年人体质多虚、多痰、多瘀的特点,以仲景古方为基础,灵活运用治肺八法,配合扶正固本的方法,临床辨证论治,辨标本虚实,辨阴阳寒热,辨缓急主次,立方施药精确,更兼顾调摄护理,治疗咳喘疗效显著。以上是笔者在临床跟随吾师运用经方治疗咳喘的一点体会和经验,谨书于此与同道分享。

(收稿日期2009-07-17)