间苯三酚注射液在内镜逆行胰胆管造影检查术中的应用研究

高宝来 余剑波

[摘要] 目的 评价间苯三酚配伍咪唑安定-芬太尼-丙泊酚用于无痛逆行胰胆管造影术(ERCP)中的效果、安全性及可行性。方法 95例拟行ERCP检查患者,检查前15分钟肌注间苯三酚40mg,在咪达唑仑、芬太尼和丙泊酚静脉麻醉下完成ERCP检查。记录患者在检查前、中的生命体征和血气变化、ERCP操作过程评分、检查中镇静、镇痛效果及不良反应、术后感受等。结果 所有患者均顺利完成ERCP检查,术中、术后未出现严重不良反应,感觉舒适满意。麻醉后血压、心率均有不同程度下降(P<0.05),但检查中生命体征平稳。检查前、中血气分析均在正常范围,无显著差异(P>0.05)。结论 间苯三酚与静脉麻醉药配伍用于无痛ERCP检查,疗效确切,不良反应小,安全性高,值得临床应用。

[关键词] 间苯三酚;ERCP;麻醉

[中图分类号] R971+.2[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-166-02

间苯三酚是非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉止痛药,能直接作用于胃肠道平滑肌,止痛效果显著,不良反应极少[1]。目前已广泛应用于无痛人工流产术、结肠镜检查术、输尿管镜检查术等领域[2-4],显示出良好疗效,但在无痛ERCP诊疗术中的应用报道较少,我们对95例行ERCP检查的患者采用了间苯三酚配伍咪唑安定-芬太尼-丙泊酚静脉复合麻醉的方式,以力求减轻病人的痛苦,取得了良好效果,现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组共95例接受ERCP诊治的患者,男49例,女46例。平均(59.12±13.2)岁。平均体重(59.69±5.8)kg。ASAⅠ-Ⅱ级,其中高血压35例,冠心病39例,糖尿病15例。

1.2麻醉方法

术前禁食6-12小时,检查前15分钟肌注间苯三酚40mg(宁波天真药业生产)、地西泮5-10mg、哌替啶25-50mg,以利多卡因胶浆行咽喉表面麻醉。入室后,取左侧俯卧位,开放上肢静脉,监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、脑电双频指数(BIS)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。使用5#内镜面罩(德国VBM公司生产)吸纯氧3 min后,静注咪达唑仑0.03-0.05mg/kg、芬太尼0.3-0.5μg/kg、丙泊酚0.5-1.5mg/kg行麻醉诱导,待患者意识消失后,开始ERCP诊疗术。泵入丙泊酚3.5-7.5mg/(kg·h)维持麻醉。术中麻醉转浅时,可缓慢追加丙泊酚或芬太尼0.05mg。检查结束后继续面罩给氧、监测生命体征,等待患者苏醒。若SpO2<90%,呼吸次数<10次/min,用内镜面罩加压给氧行辅助呼吸。

1.3监测项目

分别记录检查前(麻醉前患者入室后静息状态)、检查中(十二指肠镜进入胆总管开始操作后)的血压(BP)、心率(HR)、脑电双频指数(BIS)、血氧饱和度(SpO2)、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸次数(RR)变化。以呼吸频率(RR)<12次/min,心率(HR)<50次/min,Sp02<93%及平均动脉压(MAP)下降幅度>30%,作为循环和呼吸抑制有临床意义的标准。

1.4操作评分

参照ERCP操作标准[5]进行评分,即插镜顺利、合作、无恶心呕吐、无咳嗽、无呃逆、无对抗动作,符合一项即各得1分,插镜困难、合作差、有恶心呕吐、有咳嗽、有呃逆、有对抗动作,符合一项即各得2分。

1.5检查中镇静、疼痛程度评分

参照RAMSAY分级法:0级为清醒;1级为困倦,但反应好;2级为入睡,但易唤醒;3级为入睡,唤醒困难,睫毛反射存在;4级为入睡,睫毛反射消失。疼痛程度分级法:没有疼痛为0级,0分;一般疼痛为1级,2分;疼痛能忍受为2级,4分;疼痛难以忍受3级,6分;最大疼痛为4级,8分。

1.6术后疼痛评分

术毕清醒后,使用10cm线条进行视觉模拟疼痛评分(VAS)[6]:0分,无痛;1-3分,轻度疼痛;4-6分,中度疼痛;7-9分,重度疼痛;10分,剧痛。

1.7其他观察指标

诊治时间、药物用量,并详细记录患者的入睡时间(给药后始计)、呼之睁眼时间(停药后始计)、正确应答时间,如实记录观察期间有无腹痛、腹胀、口干、面红、心悸、视物模糊、排尿不畅、头晕头痛、过敏反应等不良反应。

1.8统计学处理

计量资料以均数±标准差()表示,所得数据进行t检验,P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1镇静、镇痛效果及不良反应

所有患者均在3-4级镇静状态下顺利完成ERCP检查,疼痛评分均为0-2分之间,术后疼痛评分3.8±1.3,未见任何不良反应,术后无腹痛、出血、穿孔等并发症。检查结束后患者均不能回忆检查过程,感觉舒适满意。

2.2药物用量

诊治时间(54.2±16)min;丙泊酚用量为(269.6±170.6)mg,最少70mg,最多达600mg;咪唑安定(1.61±1.09)mg,最多追加至4mg;芬太尼用量为(0.076±0.028)mg,最多0.2mg;入睡时间为(46±13)s、呼之睁眼时间为(4.8±1.7)min、正确应答时间为(8.6±3.5)min。

2.3操作过程评分

所有患者操作过程评分均≤8分,其中7分62例,6分28例,表明操作顺利。

2.4血压、呼吸次数、血气和BIS变化

麻醉诱导后患者HR、SBP、DBP 和BIS均有不同程度下降(P<0.05),检查中血压、心率稳定。麻醉后所有患者呼吸频率均较麻醉前稍降低,但逐渐恢复至麻醉前水平,麻醉前后 RR差异无显著性(P>0.05)。患者检查前、中血气分析均在正常范围,血氧饱和度(SpO2)、二氧化碳分压(PaCO2)无明显变化(P>0.05), 检查中氧分压(PaO2)明显升高(P<0.01),检查中未出现循环和呼吸抑制,见表1。

3讨论

随着微创医学、内镜技术及麻醉技术的不断发展,无痛内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查已越来越多用于临床肝胆胰疾病的诊断及治疗。将咪唑安定-芬太尼-丙泊酚顺序静脉注射,随后以一定速度泵入丙泊酚,能获得满意的麻醉深度,并能保持良好的血流动力学稳定[7];配合使用内镜面罩,可大大提高检查安全性,改善患者舒适度[8]。但仍不能缓解十二指肠镜刺激所引起的胃肠平滑肌蠕动、痉挛甚至疼痛。所以检查前需常规的预防性使用抗胆碱药,此类药物在解除平滑肌痉挛的同时,会产生一系列抗胆碱样副作用,引起低血压、心率加快、心律失常等症状,对老年人以及心血管疾病、青光眼、前列腺肥大患者应慎用或禁用;另外也可造成肠袢的广泛松弛冗长,增加插镜困难的问题。

本次研究使用的间苯三酚是非抗胆碱、非罂粟碱类的平滑肌解痉药,它可选择性地直接松弛部分器官平滑肌细胞,这一松弛特性部分是由于对儿茶酚-O-甲基转移酶的抑制[9],主要对痉挛的平滑肌产生作用,它的最大特点是不具有抗胆碱作用,在解除平滑肌痉挛的同时,不会产生一系列抗胆碱样作用,不会引起起低血压,心率加快,心律失常等症状,对心血管功能影响极小,故在常用剂量下相当安全,没有明显副反应[10];另一个药理特性是,它选择性地对痉挛的平滑肌起作用,对正常的平滑肌作用极少,可产生解痉效果的剂量对胃肠道、胆道括约肌的生理性收缩没有影响,不干扰平滑肌正常的生理收缩节律性和幅度[11]。

本组临床观察表明,检查前肌注间苯三酚与咪唑安定、芬太尼、丙泊酚配伍,安全系数较高,能有效缓解十二指肠镜检查引起的肠道痉挛,减轻腹痛,扩张肠管,利于检查和观察病变,无明显不良反应,患者术中血气分析均在正常范围,虽然SBP,DBP和HR有一定程度下降,但都维持在正常范围,证实间苯三酚不会加重上述静脉麻醉药的呼吸和循环抑制。另外,间苯三酚是一种单纯性亲肌性平滑肌解痉药[12],而非麻醉性镇痛药,对意识无影响。本组患者检查结束后患者苏醒快。本组患者均在3-4级镇静状态和0-2分疼痛评分下顺利完成ERCP检查,无术中知晓,术后疼痛评分低、无恶心呕吐等副作用,无心脑血管并发症的发生,增加了患者的舒适度和满意度。

综合本组临床观察,间苯三酚与静脉麻醉药配伍用于无痛逆行胰胆管造影(ERCP)检查疗效确切,镇痛效果更好,临床用药安全,副反应小,值得推荐。

参考文献:

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(收稿日期2009-10-27)