诊断性腹腔穿刺术在普外科疾病的应用体会

2009-04-29 04:51张文昭
医药与保健 2009年12期
关键词:急腹症诊断

张文昭

[摘要]目的 总结诊断性腹腔穿刺在外科急腹症和腹部外伤中的应用价值。方法 回顾性分析2006年1月-2009年4月期间,依据腹腔穿刺术作出诊断的92例急腹症及腹部外伤患者的临床资料。结果 在92例病人中共进行腹穿95次,除2例经B超诊断为脾被膜下破裂,2例为腹膜后(外)血肿,经保守治疗而愈合外,其余均及时手术并证实诊断,总阳性率达100%,准确率达97.7%。结论 诊断性腹腔穿刺术在外科急腹症及腹部外伤诊断中有重要价值,是一种简便、经济、实用、科学的诊治疾病的好方法。

[关键词] 诊断性腹腔穿刺术;急腹症;腹部外伤;诊断

[中图分类号] R656[文献标识码] B[文章编号] 1004-8650(2009)12-107-02

腹腔穿刺术是普外科临床常用的一种诊断方法,特别适用于外科急腹症、腹部外伤的诊断。它简便易行,可以快捷地为临床医生提供可靠的诊断依据,指导临床妥善治疗。我科自2006年1月-2009年4月对92例急腹症、腹部闭合伤病人进行腹腔穿刺95次作为辅助诊断,获得满意效果。现总结报告如下。

1临床资料

本组病人共92例,其中男38例,女54例。其中年龄最大79岁,最小12岁,平均36岁。发病至穿刺时间最长37 h,最短1 h,共计穿刺95次,其中,腹穿首次腹穿提示阳性者83例,2次阳性者3例,阴性者5例,假阴性者1例(手术证实)。腹部闭合性损伤69例(75%),急腹症23例(25%)。

2方法和结果

2.1穿刺点的选择

应因不同病种而异[1,2],在外伤性内脏损伤时宜选:①左、右下腹部,即髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处;②在脐与腋前线交叉处;③如穿刺阴性亦可在上腹部肋下腹直肌外侧;④必要时亦可取腹中线脐下2 cm处[2,3]。一般不宜在腹直肌上进行穿刺[1],以免损伤腹壁下动脉。肝胆胰及腹腔脓肿病例,可根据理学检查和B超检查确定恰当的穿刺点。

2.2穿刺方法

根据本组经验,为提高首次穿刺阳性率,先让伤员侧卧3~5 min,使腹腔内液体积聚。取普通9号注射针头或长穿刺针头,腹部外伤患者穿刺点选在外力作用部位边缘或叩诊移动性浊音区内,并避开腹直肌,避免刺入腹壁血肿或腹壁血管内而造成假象;急腹症患者取体征明显侧髂腹部作穿刺点穿刺。为减少伤员痛苦,也可用利多卡因做穿刺点浸润麻醉。操作要轻柔耐心,缓缓进针,进入腹腔后要缓缓抽吸,边退边吸或多方向抽吸,如一次穿刺阴性并不能排除内脏损伤的存在,必要时还可重复或多部位穿刺。本组有3例重复穿刺才获得阳性结果。对穿刺阳性者,要将抽出液进行必要的检验分析,以明确诊断。

2.3适应证、禁忌证和注意事项

2.3.1 适应症:凡具有下列情况之一者即可施行穿刺:①腹部闭合性损伤,怀疑内脏破裂者;②诊断不明的腹腔积液;③鉴别胃肠穿孔、胰腺炎、胆囊炎等所致的弥漫性腹膜炎,并为是否手术探查提供佐证。

2.3.2 禁忌证:①用一般方法可以明确诊断者;②腹部手术疤痕部位;③膀胱充盈未行导尿者;④腹腔局限性炎症,疑有内脏粘连者;⑤腹胀明显,极度鼓胀者。另外,对于妊娠期女性患者宜在子宫外缘1~2 cm处穿刺。

2.3.3 注意事项:由于普外患者病情的多样性和复杂性,在行腹穿刺时,应注意下列情况:①骨盆髂翼粉碎性骨折常并发腹膜后血肿,其位置较浅,易被视为腹腔而被误穿。②对于肥胖者,因腹壁脂肪太厚,注射针头宜选用短斜面的17~18号粗长针头,使其能够到达有效抽吸范围,避免失败。③对于结肠,尤其是左半结肠穿孔时,可能会出现穿刺阴性,须注意提防。④对腹穿抽出液必须做理化检查,必要时需做细菌检查及培养。

2.4穿刺液的一般分析和临床意义

腹腔穿刺吸出的液体,有时肉眼就可辨别是内出血还是化脓性腹腔病变,确实不明确时,可送标本做显微镜或生化检查。

①穿刺液如为不凝鲜血,量为0.1 ml即相当于腹腔内积血1000 ml[3]。

②穿刺液混浊,有脓细胞为急性炎症。

③穿刺液为淡黄色,有尿味,可能为膀胱破裂。

④如为胆汁样渗液,可考虑胆囊坏疽。

⑤淡褐色带酸性渗液,可考虑胃、十二指肠穿孔。

⑥淡红色血性混浊渗液,应考虑绞窄性肠梗阻或坏死性出血性胰腺炎。

⑦水样液体,蛋白测定在3g/100ml以上则属漏出液,提示门脉高压症,充血性心力衰竭,或为其他机械性原因引起。蛋白测定超过3g/100ml,则属渗出液,提示炎症或新生物侵犯腹膜引起[2]。

2.5结果

在92例病人中共进行腹穿95次,除2例经B超诊断为脾被膜下破裂,2例为腹膜后(外)血肿,经保守治疗而愈合外,其余均及时手术并证实诊断,总阳性率达100%,准确率达97.7%。

3讨论

3.1腹腔穿刺术在临床外科是一种重要的临床诊疗技术。当腹腔穿刺为阳性时,它可为急腹症和腹部外伤患者的诊断提供最客观,最准确,最直接,最有价值的证据。其在急腹症和腹部外伤中的运用属诊断性穿刺,适应证十分广泛,特别是在昏迷、休克以及其他病情危重的情况下,病人不能配合检查或不允许过多辅助检查时,腹穿不失为一种安全、简便、准确的诊断急腹症、腹部脏器损伤、确定剖腹探查指征的重要方法。

3.2腹腔穿刺后,根据穿刺液的颜色、浊度、成分,可迅速为临床医生的诊断、治疗和手术方式提供可靠的参考依据。即便是穿刺阴性,也对病情的判断起着重要的作用,阴性可能与腹腔内游离液体较少等因素有关外,尚有一些无法解释的原因,此部分病例可因多次,多部位,不同时间穿刺而获阳性结果,但仍有可能失败,这也是较常见的现象。因此,阴性或“干的”腹腔穿刺没有诊断意义。这是一个十分重要的概念。换句话说,如果没有得到液体,即表明腹腔穿刺不能提供情况,不能排除腹内病变,须继续严密观察病情变化。腹腔穿刺与临床症状与体征不符者,可行腹腔灌洗术,可发现部分阳性病例。

3.3虽然腹穿是普外临床常用的、可靠的辅助诊断方法之一,但也不可过分依赖;要把腹穿情况与临床检查有机结合起来,才能对疾病做出正确的判断。本组对2例腹腔穿刺抽出不凝血液病人进行了剖腹探查,结果1例为后腹膜血肿,1例为肠壁挫伤;术中放置引流管,术后顺利恢复,痊愈出院。此2例病人可以不通过手术而治愈,应予重视。

3.4腹腔穿刺简便易行,技术要求不高,临床操作过程中,无1例发生肠腔穿破肠液外溢及其它并发症,较为安全可靠。总之,只要掌握正确的穿刺方法和对穿刺结果的判断,腹腔穿刺术必将在急腹症的诊断中提供重要的临床价值,可在基层医院推广应用。

参考文献:

[1] 黄家驷,吴阶平.外科学[J].北京:人民卫生出版社,1979:479-486.[2] 孙衍庆.外科治疗手册[J].北京:北京人民出版社,1982:134-135.[3] 李建业.腹腔穿刺诊断术的临床应用[J].实用外科杂志,1985,5(5):243.

(收稿日期:2009-10-5)

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