胎盘因素对剖宫产术的影响

贺 萍 王 波

[中图分类号] R719.8[文献标识码] B[文章编号] 1004-8650(2009)12-089-02

近10余年来,随着围产医学的发展,剖宫产术已成为处理高危妊娠的重要手段之一。近几年来,由于社会因素使剖宫产手术指证相对扩大,致使剖宫产率明显增高。同时,由于人们观念的变化,婚前性行为不断增多等原因,导致非意愿妊娠增多,只好采取药流、人流和引产术,而子宫内膜的损伤是胎盘发生异常的高危因素,胎盘异常增加了剖宫产的手术难度和危险性,常见胎盘异常如下。

1前置胎盘

目前,剖宫产已成为前置胎盘终止妊娠的主要方法。它能在短时间内娩出胎儿,迅速结束分娩,达到立即止血的效果,对母儿相对安全。然而在手术时,可能发生大量出血。其主要原因:(1)当前置胎盘种植在子宫下段前壁,在此处切开子宫时易损伤胎盘;(2)在胎儿和胎盘娩出后,由于子宫下段菲薄,胎盘种植部位血管丰富,子宫缺乏有力的收缩;(3)若羊水通过创面进入子宫血窦,发生急性DIC,造成血液凝血障碍性大出血。因此,选择子宫切口要避开胎盘,避免切断胎盘。在切口处有横跨的较大血管先予缝扎两端。术前根据超声图像确定胎盘附着位置以及羊膜囊的位置、胎方位选择联合合适切口,能及时娩出胎儿。如胎盘位予下段右前壁,应先从左侧切入;如位于左前壁,应从右壁切入;如下段前壁全被胎盘占据,不能避开时,应做子宫下段纵切口,此时迅速切开胎盘进入羊膜腔取出胎儿。也有人主张,此种情况应作古典式切口,但宫体部肌层厚,切开出血多,预后相对不好,当胎盘面积较大时,也可能延伸至宫体前壁,大量的出血也难以避免。胎儿取出后,宫体和静脉应用宫缩剂,迅速徒手剥离胎盘,并配以按摩子宫,防止子宫继发性收缩乏力性出血。另外,对胎盘剥离面的活动性出血,用明胶海棉快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫,持续10分钟。尤其压紧胎盘剥离处,待准备就绪后,将压迫的纱布逐渐翻开,有活动性出血处用可吸收线采用“8”字缝合开放血窦,在确定无明显活动出血时,尽快缝合子宫切口,恢复子宫的原有解剖,有助于子宫收缩、起到止血效果;术中应维持有效循环容量,血供充足,避免子宫缺血、缺氧及休克的发生,术后持续使用宫缩剂至少6小时。子宫动脉上行支结扎术一般适用于子宫体部收缩不良性出血,对于前置胎盘子宫下段位置较低的出血,不适用此方法。经上述措施处理后,疗效不佳,出血量多者,应不失时机行子宫全切术。

2胎盘早剥

由于剥离的胎盘、绒毛碎片中含大量的组织凝血活酶,进入母体血循环后,可激活外源性凝血系统,诱发DIC。因此尽早终止妊娠,是预防DIC的关键。2度胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;1度胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,须抢救胎儿;3度胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;破膜后产程无进展者;均应选择剖宫产术迅速结束分娩。在手术时,应输注新鲜血、新鲜冰冻血浆及血小板,维持充足的血容量,以清除体内聚集的纤维蛋白原降解产物。术中如发现子宫卒中,则先用热盐水纱布包裹后再按摩子宫,应用宫缩剂,如子宫色泽有暗紫色变淡,就是好转的迹象,可保留子宫,如子宫色泽不变,收缩不佳,发生难以控制的大量出血,则应作子宫切除。

3胎盘植入

当胎儿娩出后,胎盘为自行剥离,而行人工剥离时,感觉胎盘于子宫壁间无分界面,应想到有胎盘植入的可能。植入性胎盘发生于部分或全部缺乏蜕膜情况下,一个或多个胎盘小叶紧密结合于蜕膜的基底层,或侵入肌层,甚至穿过肌层侵及膀胱,所有的胎盘小叶异常的附着为全部性胎盘植入,一个或几个小叶的附着为局部或部分性胎盘植入。

3.1发生的原因

蜕膜形成缺乏,和前置胎盘、剖宫产史、经产妇等有关。其中出血多少,根据植入的部位、深度种植的小叶多少有关。出血发生在将胎盘从肌层强行拉出时或从已经剥离的、未剥离的胎盘间撕裂出血。

3.2处理

术前应备好大量血液和液体,做好一切抢救产妇和新生儿的准备,向家属交代清楚病情。如果是全部性胎盘植入,迅速切除子宫,如为穿透性侵犯膀胱,则要做膀胱部分切除的准备,此时子宫解剖位置的改变,做全子宫切除时有困难,应谨慎。如果为部分性或局部性植入,则尽量能剥离或行梭形切口切除子宫肌组织,用可吸收线缝合止血,同时应积极抢救出血与休克,并以中心静脉压监测血容量,注意给予抗生素预防感染。

剖宫产前,如有胎盘植入倾向的高危因素,必须仔细观察胎盘的B超图像,有下列征象应疑似植入的可能:胎盘基底板缺如或变薄(小于1毫米);胎盘实质呈奶酪状变化;子宫和膀胱间有薄的,不规则的或局部有回声界面的断裂,提示穿透性植入胎盘侵犯膀胱的可能;胎盘组织延伸超过子宫浆膜面,表示已穿透。

对这些可能有穿透性植入胎盘的孕妇,可向患者和家属交代清楚病情,条件允许,转上级医院,在术前可行髂内动脉球囊阻塞术以及用可溶性胶状海棉阻塞,以减少术时大量出血的风险。

(收稿日期2009-11-01)