术中喉不返神经的显露及损伤的预防

彭 翊 李松柏 张爱龙 陈 峰

【摘要】目的 探讨喉不返神经的发生率、解剖特点、术中显露及损伤的预防。方法 对我院与福建省立医院1995年1月至2009年5月2334例甲状腺手术情况进行回顾总结。结果 发现5例喉不返神经,均位于右侧,其发生率为0.27%。其中4例于甲状软骨下角平面,自迷走神经横行走向直接入喉;1例喉不返神经位置较低,于甲状腺下动脉水平弧形走行稍长距离斜行入喉。结论 为了减少神经损伤的发生,手术中尽量显露喉返神经全程。若常规方法找不到喉返神经,应该考虑是否存在喉不返神经。.术中出现神经损伤,则需仔细寻找神经的断端,行神经吻合术,术后给予神经营养药物和糖皮质激素。

【关键词】 喉不返神经;喉返神经;甲状腺手术;手术损伤与预防

[中图分类号] R766.9[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-061-02

喉不返神经( nonrecurrent laryngeal nerve,NRLN)是喉返神经罕见的解剖变异,也是甲状腺及甲状旁腺手术中发生神经损伤的重要原因之一,常导致病人声音嘶哑甚至因窒息而危及生命[1,2]。本文就我院与福建省立医院1995年1月至2009年5月2334例甲状腺手术情况进行回顾总结,探讨喉不返神经的发生率、解剖特点、术中显露及损伤的预防。

1临床资料

在2334例甲状腺手术中,累积显露单侧或同时显露双侧喉返神经1856例,其中:男性637例,女性1219例;年龄14～72岁,平均42.5岁;病理显示:结节性甲状腺肿674例,甲状腺腺瘤536例,甲状腺炎84例, 甲状腺功能亢进383例,甲状腺癌141例,弥漫性甲状腺肿39例;麻醉:颈丛神经阻滞麻醉633例,气管插管全麻1223例;手术方式:甲状腺次全切除术、单侧甲状腺叶切除、双侧甲状腺叶切除、甲状腺癌根治术等。

2结果

发现5例喉不返神经,均位于右侧,其发生率为0.27%。其中4例于甲状软骨下角平面,自迷走神经横行走向直接入喉;1例喉不返神经位置较低,于甲状腺下动脉水平弧形走行稍长距离斜行入喉。其中有2例术中即出现声音嘶哑,均显露喉不返神经断端,行神经的吻合术,经喉镜检查证实为声带麻痹。但术后有1例声音恢复。

例1:患者行“右侧甲状腺切除+左中央区淋巴结清扫术”,术中发现右侧喉返神经缺如,切断甲状腺悬韧带和甲状腺上动脉的前支和后支,仍未发现喉返神经,但将甲状腺牵向左侧,甲状软骨下角有一横行的索条状物,沿此索条状物向颈动脉鞘分离,可见其发自迷走神经,遂保留此喉不返神经,将右侧甲状腺、峡部切除,显露左侧喉返神经。术后6个月随访,患者声带活动及发声均正常。

例2:患者行“右侧甲状腺切除术”,在右侧的下极未见到喉返神经,于右侧甲状软骨侧下方找到索状灰白色结构,疑喉不返神经,沿着寻找,并没有沿气管食管旁沟下行,而是横行向外,直到迷走神经处。保护此喉不返神经,将甲状腺右叶切除。并显露左侧喉返神经。

例3: 患者为甲状腺乳头状癌行“右甲状腺、峡部切除+左中央区淋巴结清扫术”,仔细解剖右侧气管食管旁沟,上至甲状软骨,下至锁骨上动脉,均未发现喉返神经。同时在腺叶后外侧甲状腺下动脉水平见一由外下向内上的索条状物,考虑存在喉不返神经可能,分别沿着寻找至迷走神经及入喉处。术后发声正常。

例4:患者行“双侧甲状腺次全切除术”,首先在游离右侧甲状腺时,未找到右侧喉返神经。处理甲状腺血管之后,紧贴甲状腺背侧,保留气管食管旁沟的甲状腺组织,切除甲状腺的大部。在靠近甲状腺的上极时,见贴近甲状腺背侧有一横行的索条状物断端,游离此索条状物,可见其发自于右侧迷走神经,直接横行人喉,考虑为右侧喉不返神经,行神经神经吻合术。左侧找喉返神经后行甲状腺次切除术。患者术后应用弥可保和糖皮质激素,声音于3个月左右恢复正常,喉镜检查示声带活动正常。

例5:患者因甲亢行“双侧甲状腺次全切除术”,右侧在甲状腺下极仔细寻找未找到喉返神经。甲状腺上极处理后,在甲状软骨下方寻找喉返神经未果,将甲状腺牵向左侧,将甲状腺完整切除。其间见一索条状物在靠近甲状软骨处与甲状腺背侧愈着紧密,已将其切断,仔细查看切断之索条状物断端,并沿其解剖直至右侧迷走神经,认定其为右侧喉不返神经。找到其近甲状软骨的断端,将两者吻合,左侧找喉返神经后行甲状腺次切除术。术后应用神经营养药物和糖皮质激素,声音嘶哑,喉镜检查见患侧声带麻痹。

3讨论

3.1解剖学基础:

通常情况下,喉返神经是由胸腔内从迷走神经发出, 左侧绕主动脉弓, 右侧绕锁骨下动脉, 并沿气管食管沟上行入喉,而喉不返神经则从迷走神经颈段直接发出入喉。据国内外文献报道,右侧喉不返神经发生率约为0.32～0.63%,左侧发生率少于0.07%[2]。而本组5例均为右侧,发生率约为0.27%。因此,在甲状腺手术中按常规解剖过程难以发现,极易导致神经损伤。

喉不返神经的发生与胚胎期第6对弓动脉发育密切相关。在胚胎期心脏下降时,双侧喉返神经绕第6对弓动脉下方上行入喉。在左侧,喉不返神经的发生需胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓,发生前者的胎儿是极少成活, 所以左侧喉不返神经的文献报道少见,且均伴内脏转位。在右侧,极少人群的右第4弓动脉和头侧背主动脉可退化,此时神经可无血管牵制直接发自迷走神经干颈段, 不伴在锁骨下动脉的返行过程入喉,形成喉不返神经[3]。

另外,据报道喉返神经99.0%由甲状软骨下角5-8mm处人喉,所以在显露困难时,可以甲状软骨下角作为寻找喉不返神经的标志[4]。

3.2显露要点及预防损伤的措施:

在临床上,喉不返神经十分少见,术前判断确有困难。但术前存在血管异常影像、内脏转位病人,应术前考虑有喉不返神经的可能[5]。术中应格外小心,以排除发生喉不返神经的可能。

为了减少神经损伤的发生。首先,在甲状腺手术时常规方法不能在气管食管沟显露神经时,要考虑到喉不返神经存在的可能。其次,手术中在尽量显露喉返神经,并显露喉返神经的全程。在显露喉返神经的过程中,还应注意甲状旁腺及其血供,可先经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经,用银制神经剥离器从甲状腺下极开始,全程解剖显露喉返神经,一直到喉返神经入喉处;也可在喉返神经入喉处寻找。若找不到喉返神经,应该考虑是否存在喉不返神经。因此,应谨慎处理:1.勿切断任何横行或斜行的索条状物,直至显露喉返神经入喉为止。2.术中出现了声音嘶哑,应该迅速停止操作,观察声音不能恢复,则需仔细寻找神经的断端,并充分游离神经,行神经吻合术,术后给予神经营养药物和糖皮质激素。

参考文献

[1] Mirilas P, Skandalakis JE.Benign anatomical mistakes: the correct anatomical term for the recurrent laryngeal nerve.Am Surg. 2002 ;68(1):95-7.

[2] Weiand G, Mangold G.Variations in the course of the inferior laryngeal nerve. Surgical anatomy, classification, diagnosis.Chirurg. 2004 ;75(2):187-95.

[3] Michael Hermann, Gunter Alk, Rudolf Roka, et al.Laryngeal Recurrent Nerve Injury in Surgery for Benign Thyroid Diseases: Effect of Nerve Dissection and Impact of Individual Surgeon in More Than 27,000 Nerves at Risk.Ann Surg. 2002 ; 235(2): 261–268.

[4] 郭兴,易德保,张伟.喉返神经的应用解剖.解剖学研究2006,28(3):222-224

[5] Toniato A, Pelizzo MR.Preoperative imaging of nonrecurrent laryngeal nerve.J Am Coll Surg. 2001 ;192(3):421-2.

(收稿日期2009-11-19)