探讨经胸乳途径腔镜甲状腺手术治疗的安全性和可行性

黄岸先

[摘要] 目的 探究经胸乳途径腔镜甲状腺手术的治疗效果。方法 整群选取该院2014年2月—2016年7月收治的68例经胸乳途径腔镜甲状腺手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 68例患者都顺利完成腔镜甲状腺手术，手术时间63～147 min，平均手术时间107 min。术中出血量6～64 mL。术中冷冻切片检查表明66例患者为良性肿瘤，2例患者显示甲状腺癌，马上转至开放式手术治疗。手术完成后出现胸前皮下瘀斑2例，14 d后消退。皮下积液1例，穿刺抽液以后痊愈。1例低钙性手足搐弱，14 d后症状消失。术后1例患者出现声音嘶哑，30 d后症状改善。住院时间4～6 d，平均住院时间5.1 d。结论 腔镜甲状腺手术具有多种优势，如切口较小、出血量较少、美观满意度高等，具有显著的安全性与可行性。

[关键词] 经胸乳途径；腔镜；甲状腺手术

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0051-03

[Abstract] Objective To explore the way breast cavity mirror effect of the treatment of thyroid surgery. Methods Group selected the hospital 68 cases by breast approach endoscopic thyroidectomy in patients with clinical data， since February 2014 to July 2016， were retrospectively analyzed. Results 68 patients were successfully completed cavity mirror thyroid surgery， surgery time from 63 to 147 min， the average operation time of 107 min. 6 to 64 mL of intraoperative blood loss. Intraoperative frozen biopsy showed that 66 cases of patients with benign tumor， 2 patients showed that thyroid cancer， immediately transferred to open surgery. Produced after the completion of chest surgery subcutaneous ecchymosis in 2 cases， fade after 14 d. After subcutaneous effusion in 1 case， puncture pumping liquid to heal. 1 case of low calcium brothers Chu weak， 14 d after symptoms disappear. 1 case of patients with postoperative hoarseness， symptoms improved after 30 d. Length of hospital stay 4 to 6 d， the average hospitalization time 5.1 d. Conclusion Endoscopy thyroid surgery has many advantages， such as smaller incision， less blood loss and high aesthetic satisfaction， safety and feasibility of significant.

[Key words] Through breast milk； The cavity mirror； Thyroid surgery

甲状腺占位和包块在临床上十分常见，由于其突变率较高，绝大部分患者都需要手术治疗。传统的开放甲状腺手术会在颈部留下较大瘢痕，对美观性造成一定的影响[1]。随着我国医疗技术水平的提高，甲状腺外科学者对微创手术进行了不断的探索。该研究探究了2014年2月—2016年7月经胸乳途径腔镜甲状腺手术患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取的68例经胸乳途径腔镜甲状腺手术患者，均来自于该院收治的其中男性患者8例，女性患者60例，最小年龄20岁，最大年龄50岁，经过病理诊断结果显示：有2例甲状腺乳头状腺癌，其接受单侧甲状腺全切，对策次全切；8例单纯甲状腺囊肿，接受甲状腺部分切除术；21例甲状腺腺瘤，转开放手术接受甲状腺癌根治术；37例结节性甲状腺肿，接受单侧甲状腺次全切除术。

1.2 方法

全部患者选择胸乳入路，患者为平卧位，头略后仰，肩下方放一个软垫，使颈部有效伸展，分开双腿，操作人员在患者的两腿间。实施气管插管下全麻，手术操作如下：在胸骨前方双乳晕连线中间距离20 mm的位置作一纵切口，其长度为10 mm，至深筋膜浅层，采用特制针在拟作隧道皮下，将1 mg的肾上腺素与500 mL的5%氯化钠溶液混合进行皮下注射，利用分离棒对胸前皮下间隙潜行分离，将1 cm的Trocar有效放置。将二氧化碳气体有效注入，在压力6 mmHg情況下将30°腔镜置入。在两侧乳晕内各作一弧形切口，长度为1 cm，将1 cm的Trocar有效放置，在皮下潜行11～12 cm，将超声刀与无损伤抓钳放入，于直视的情况下利用超声刀建立手术操作空间，上缘至甲状腺软骨，双侧到胸锁乳突肌的外缘处。利用超声刀将颈白线切开，进针于颈外侧，腔内缝牵颈前肌群，将甲状腺充分显露。按照辅助检查结果与探查的具体情况，合理的选择甲状腺手术。甲状腺腺瘤切除术，主要操作如下：对甲状腺肿物充分寻找以后，利用超声刀从下到上直接切除肿物与附近部分腺体，将其取出后进行冰冻病理检查，创面可不缝合。对于囊性肿物较大的患者，可进行穿刺减张，针对甲状腺腺瘤位置较深者，可利用抓持钳进行探压，由于腺瘤和甲状腺组织质地存在差异，通常很容易发现，一定情况下可采用超声刀将甲状腺组织纵向切开，将瘤体充分显露。甲状腺次全切除术：主要操作如下：利用超声刀将甲状腺峡部切断，将Berry韧带充分离断。将甲状腺侧叶向内上轻推，对甲状腺下极有效游离，采用无损伤钳将甲状腺的下极脂肪推开，使甲状腺下极血管充分显露，对腺体背面的喉返神经区域最大程度的远离，利用超声刀将下极血管进行凝固切断。持续由下外侧向上对甲状腺进行游离，利用超声刀使甲状腺肿静脉彻底切断，采用无损伤钳向上推压甲状腺，在真被膜内利用超声刀将甲状腺前侧大部分的腺体切除，使背侧少部分的腺体组织保留。在内上方使甲状腺上动静脉充分显露，利用超声刀进行凝固切断，在标本袋内取出标本。采用盐水对创面进行冲洗，对颈前肌予以缝合，在腺体创面使一条多孔引流管置入，在乳晕切口处引出。手术中显示恶性肿瘤时，需要接受开放手术治疗。

2 结果

68例患者都顺利完成腔镜甲状腺手术，手术时间63～147 min，平均手术时间107 min。术中出血量6～64 mL。术中冷冻切片检查表明66例患者为良性肿瘤，2例患者显示甲状腺癌，马上转至开放式手术治疗。全部患者在手术完成后都没有产生皮下气肿等相关并发症。引流管1 d内拔除，其引流量不足15 mL。手术完成后产生胸前皮下瘀斑2例，14 d后消退。皮下积液1例，穿刺抽液以后痊愈。1例低钙性手足搐弱，14 d后症状消失。术后1例患者出现声音嘶哑，30 d后症状改善。住院时间4～6 d，平均住院时间5.1 d。

3 讨论

甲状腺疾病在中青年女性人群中具有较高的发病率，绝大部分患者都需要接受手术治疗，但传统的开放性手术会留下较大疤痕，长度可为7～10 cm左右，对美观造成较大的影响，导致患者的心理负担明显增大。随着腔镜微创技术的持续发展，因为其具有切口较小、手术效果显著以及美容效果较好等优势，促使腔镜下甲状腺手术的治疗方法受到患者的一致认可，逐步成为甲状腺疾病治疗的主要手术方式[2-3]。

对于甲状腺手术的适应范围，现阶段还没有一致标准，相关学者认为：甲状腺腺瘤或单结节的直径不足30 mm，是此种手术的最佳手术指征[4]。该研究中，对68例患者实施胸乳途径腔镜甲状腺手术显示，手术效果与安全和肿块大小、操作人员的技术水平等具有相关性[5]。早期可选取单个结节较小者，具备一定经验水平后，在选取较大结节者，逐步过渡至腔镜甲状腺部分以及大部分的切除，或者是全切[6-7]。甲状腺手术的禁忌症主要有如下几方面：①甲状腺的最大结节直径超过30 mm；②B超显示甲状腺实质性结节包膜较不完整，对周围组织有所侵及，颈部淋巴结有肿大的症状；③存在颈部手术史与放疗史者；存在毒性弥漫性甲状腺肿疾病者；第四，甲亢没有及时纠正或存在危象凝血功能异常者。

诸多研究报告指出，经胸乳途径腔镜甲状腺手术可获得良好的疗效。于晓强[8]对56例甲状腺良性肿瘤患者实施了经胸乳途径腔镜腺体切除，与开放手术相比，经胸乳途径腔镜甲状腺手术在手术时间、创面引流、术后疼痛等方面均显著更优，并且治疗有效率达到94.6%，切口小、美容效果好，并发症发生率为5.4%。刘婷婷等[9]研究报道指出，经胸乳途径腔镜甲状腺手术同时兼具了治疗与美容的效果，中转开放手术比例低，并发症低。

该研究结果表明：68例患者都顺利完成腔镜甲状腺手术，术中的出血量较低，手术时间较短，可使手术风险显著降低，这与其他报道[10]基本一致；术后1例患者出现声音嘶哑，30 d后症状改善，认为可能和术中喉返神经牵拉过度以及超声刀的热传导引发的。喉返神经收到损伤，会引发患者的声音出现嘶哑的症状，对患者的生活质量造成直接的影响。所以，对于表浅、峡部与外侧病灶，对喉返神经可不常规解剖，病灶在腺叶后内侧与腺叶全切的过程中，必须对喉返神经进行解剖，可以借助甲状腺下动脉标记法与喉室定位法，将颈段的喉返神经准确找到，使其充分显露，有效保护，在对腺体与其血管分离的过程中，应确保安全距离超过5 mm，所以，如果操作人员的经验较丰富，可对喉返神经进行常规解剖，以此促使声音嘶哑等相关并发症的发生率显著降低。

总之，腔镜甲状腺手术具有多种优势，如切口较小、出血量较少、美观满意度高等，具有显著的安全性与可行性。

[参考文献]

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[8] 于晓强.经胸乳路径腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤的效果观察[J].航空航天医学杂志，2013，24（9）：1084-1085.

[9] 刘婷婷，杜友红.胸乳路径腔镜甲状腺手术的临床研究及学习曲线[J].现代医药卫生，2016，32（5）：748-750.

[10] 张利军，宋娇娇，王旺河，等.甲状腺结节的腔镜手术治疗体会[J].中国现代医生，2015，53（36）：34-36.

（收稿日期：2016-08-10）