经皮多裂肌间隙入路椎弓根螺钉固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折的临床疗效分析

贺旭+马雪峰+刘恺

[摘要] 目的 探討经皮多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术在治疗无神经损伤的胸腰段骨折的疗效。方法 随机选择该院自2013年1月—2014年12月收治的无神经损伤的胸腰段脊柱骨折，Denis分型为Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型，TLICS评分≥4分患者60例。随机分为两组，30例采用经皮多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术（实验组）治疗，30例采用传统后正中入路切开复位椎弓根螺钉内固定术（对照组）治疗。观察两组的患者手术时间、术中出血量、术后切口疼痛程度。比较两组患者末次随访时腰背痛视觉模拟评分（VAS评分）、功能障碍指数问卷表（The Oswestry Disability Index，ODI）评分以及矢状面Cobb角和椎体压缩率。结果 所有患者均顺利完成手术，随访时间均在12个月以上。两组手术时间、术中出血量、术后切口疼痛程度分别为实验组（52.6±6.1）min、（73.9±16.7）mL、（3.5±1.0）分；对照组分别为（71.7±8.0）min、（241.7±61.9）mL、（5.1±1.7）分，两组比较差异均有统计学意义。两组患者末次随访时的视觉模拟评分（VAS评分）、功能障碍指数（ODI）评分分别为实验组（0.3±0.5）分和（3.1±1.5）分，对照组为（0.6±0.5）分和（4.1±0.7）分，差异有统计学意义（P<0.05），实验组的疼痛指数和功能均优于对照组；末次随访时Cobb角、椎体压缩率分别为实验组（2.4±1.4）%和（4.2±1.9）%，对照组（2.3±1.3）%和（4.1±1.6）%，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经皮多裂肌间隙入路和传统后正中入路治疗无神经损伤的胸腰椎骨折具有相似的复位效果。经皮多裂肌入路手术时间短，术中出血少，术后疼痛轻。末次随访时患者腰背部疼痛的缓解程度及生活工作能力的改善程度均优于传统后入路手术。

[关键词] 多裂肌；胸腰椎骨折；肌间隙入路；后正中入路；临床疗效

[中图分类号] R274 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）11（a）-0001-04

[Abstract] Objective To explore the clinical result of percutaneous multifidus muscle space approach pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fracture without neurological deficit. Methods Random selection between January 2013 and December 2014， 60 patients suffering from thoracolumbar vertebral fracture（Denis type ⅡA、ⅡB、ⅡC， TLICS≥4 ） without neurological deficit， were randomly divided into two groups： 30 cases received percutaneous multifidus muscle space approach pedicle screw internal fixation（experimental group） treatment. 30 cases received posterior median approach， open reduction and pedicle screw internal fixation（control group） treatment. Results All patients were successfully completed surgery， follow-up time was more than 12 months. In experimental group， the time of operation was（52.6±6.1） min，the intraoperative blood loss was（73.9±16.7） mL and the VAS after operation was （3.5±1.0）point；while In control group the time of operation was （71.7±8.0）min ，the intraoperative blood loss was（241.7±61.9）mL and the VAS after operation was（5.1±1.7）point respectively， which showed significant difference between the two groups（P<0.05）. In experiment group， at the time of final follow up the score of back pain VAS and the score of ODI were（0.3±0.5）point and（3.1±1.5）point respectively， while in the control group the date were （0.6±0.5）point and（4.1±0.7）point respectively， which showed significant difference between the two groups（P<0.05），the function of experimental group was superior to control group. At the time of final follow up the loss rate of vertebral body and the cobb in experiment group were （2.4±1.4）% and （4.2±1.9）%， in control group were（2.3±1.3）% and（4.1±1.6） %， no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Percutaneous multifidus muscle space approach at the treatment of thoracolumbar fractures without neurological deficit is effective and reliable surgical method with the advantages of less operative time less blood loss less back pain of VAS and better function .

[Key words] Multifidus muscle ； Thoracolumbar fractures；Intermuscular approach； Posterior median approach ； Clinical curative effect

胸腰段椎体（T11～L2）是胸椎和腰椎的移行区，位于脊柱运动的应力转折区和瞬时运动的高应力区，故胸腰段骨折的是脊柱骨折的高发部位。传统后正中入路手术为治疗无神经损伤胸腰椎骨折的经典术式，但随着对该术式远期效果观察，发现该术式易导致腰背肌无力、顽固性腰背疼痛和平背畸形，被称为“胸腰椎术后失败综合征（FBSS Failed back surgery syndrome）”[1-2]，严重影响患者生存质量。经皮椎弓根螺钉技术，可以避免传统手术对椎旁肌的损伤，近年来国内外学者将其应用于胸腰椎骨折取得了良好的临床疗效[3]。该研究随机选取该院2013年1月—2014年12月需要手术治疗的60例无神经损伤的胸腰椎骨折患者，30例采用经皮多裂肌间隙入路，30例采用传统后正中入路，对两种手术入路方式进行比较，并对其临床疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

①根据临床表现及影像学检查确诊为无神经损伤的单节段闭合性胸腰椎骨折，X线片提示椎体压缩大于1/3，后凸Cobb角大于15°，CT显示椎管占位小于1/3；②胸腰椎椎体骨折Denis分型中为Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；③TLICS评分≥4分；④受伤至手术时间小于10 d；⑤血尿常规，肝、肾功能、心电图等检验结果尚正常，能耐受手术治疗者，无胸腰椎疾病及手术史；⑥自愿接受受试对象，签署知情同意书，保证完成实验者。

1.2 排除标准

①脊髓损伤伴前脊髓综合征；②有骨块游离至椎管前方的或陈旧性爆裂性骨折伴不全瘫；③前方致压引起的迟发性不全瘫；④前方受压：椎管占位超过50%；⑤前、中柱损伤严重，而后柱结构未完全破坏的不全瘫者；⑥病理性骨折者；⑦合并有较重的脑、心、肝、肾疾病及高血压、糖尿病、血液病患者，不能耐受手术治疗；⑧不愿意参加试验研究或不配合治疗者。

1.3 一般资料

随机选取符合条件该院收治的60例单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折，其中男37例， 女23例； 年龄为20～60岁，平均40岁，按照随机数字表随机分为两组，并平衡组间例数，30例进入实验组行椎旁肌间隙入路椎弓根螺钉内固定+伤椎经椎弓根植骨术，30例进入对照组行后正中入路椎弓根螺钉内固定+横突间植骨术。两组患者均无基础疾病并且均为无神经损伤的单一椎体骨折者，影像学检查无需椎管减压者，Denis分型中为Ⅱ型中的ⅡA、ⅡB、ⅡC型；胸腰椎损伤评分系统（TLICS）评分≥4，受伤至手术时间均小于10 d。其中经皮多裂肌间隙入路组30例， 男 18例， 女 12例； 单纯压缩性骨折12例， 爆裂性骨折18例； T11 8例， T12 10例， L1 11例， L2 1例。后正中入路组30例， 男19例， 女11例； 其中单纯压缩性骨折20例，爆裂性骨折10例； T11 6例， T12 10例， L1 12例， L2 2例。比较两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.4 手术方法

实验组患者在全麻充分后，取俯卧位于脊柱专用垫，使腹部悬空，用C臂机透视骨折椎体以准确定位，在后正中线处用标记笔画出合适伤口长度，行常规消毒铺无菌巾。实验组：取后正中伤椎上一椎体两侧椎弓根连线中点纵行切口约3 cm，逐层显露竖脊肌群，見内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙，用手触摸到横突底部、关节突关节，确定进钉位置并植入椎弓根螺钉，同理植入下位椎体椎弓根螺钉，安置内固定系统，撑开复位，通过伤椎椎弓根予以伤椎椎体内植骨。在植骨通道辅助下在小关节内异体骨植骨。对照组：沿标记处切开伤口长约10 cm，逐步暴露关节突，用椎板拉钩拉开椎旁肌，显露进针点，常规开口、开路、测深，植入椎弓根螺钉，同理植入其他3枚椎弓根螺钉，安置内固定系统，撑开复位，并给予横突间异体骨植骨。生理盐水冲洗伤口，放置引流管，逐层关闭切口。

1.5 评价指标

1.5.1 围手术期评价指标 记录手术时间、术中出血量；采用VAS评分评价术后切口疼痛情况。

1.5.2 影像学指标 测量两组患者术前、术后1年的胸腰椎X线的后凸Cobb角、椎体前缘高度压缩率（直接测量治疗前后侧位X线片椎体压缩部位高度A和B，同时测量相邻上下椎体前缘高度A1和A2，椎体未压缩前原始高度A=（Al+A2）/2，术前椎体压缩率=（A-A）/A×100%，术后椎体压缩率=（A-B）/A×100%。

1.5.3 临床疗效评价 完成末次随访时的VAS评分、ODI评分。

1.6 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据整理分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料（%）采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后围手术期指标

两组手术时间、术中出血量、术后切口疼痛程度传统后正中入路组明显高于经多裂肌间隙组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后1年后的VAS、ODI评分相比

差异有统计学意义（P<0.05）；术后Cobb角、椎体压缩率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、表3。

3 讨论

传统的开放后正中入路术中需术中需要广泛剥离椎旁肌，远期可引发术后椎旁肌缺血坏死、椎旁肌广泛性水肿、失神经支配萎缩，导致腰椎术后综合征，FBSS最主要的表现是腰背部疼痛、僵硬，伴有活动受限。腰背部疼痛、腰背肌僵硬无力是胸腰椎骨折后路手术最常见的远期并发症，有学者认为FBSS发生的两大原因为椎旁肌的神经源性改变和肌源性改变[4]。因此如何减少手术创伤一直是骨科医生努力的方向。近年来有学者提出，经多裂肌于最长肌间隙入路直接暴露，关节突于横突，并进行椎弓根螺钉内固定，术中不需要广泛的剥离肌肉，从而保护了椎旁肌及其神经支配，取得了良好的临床疗效[5]。Palmisani等[6]报道51例胸腰椎骨折的患者采用微创经皮椎弓根螺钉固定技术治疗，平均随访14.2个月，临床及功能结果良好，患者术后恢复快且并发症少。倪文飞等[7]报道应用微创经皮椎弓根螺钉内固定技术治疗36例A3型胸腰椎骨折，平均随访48.5个月，采用Prolo问卷评价临床疗效，19例优，12例良好，5例一般，优良率86. 1%。该组30例患者采用微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，与传统开放组比较，显示出卓越的优越性，不仅达到了与开放组相同的影像学矫形疗效，两组在矢状位后凸Cobb角、椎体压缩率等畸形矫正方面无明显差异，末次随访矫正度丢失情况亦无明显差异，而且在术中出血量手术时间术后疼痛等经多裂肌间隙组均明显优于传统开放组。所以我们认为，经皮多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、手术时间短，术后功能好，矫形效果与开放组相当。

该研究通过对两组不同手术入路的进行对比研究，术前两组VAS疼痛评分及ODI评分无明显差异，末次随访时实验组VAS疼痛评分及ODI评分低于对照组。该研究考虑为传统后正中入路首先切断了多裂肌与椎板的连接，肌肉正常生理结构被改变，术后多裂肌与骨性组织瘢痕愈合，降低了多裂肌的强度；另外术中对椎旁肌的牵拉，直接造成其损伤，肌肉发生变性坏死；由于多裂肌供血血管与支配神经相伴而行，术中止血过程易损伤腰神经后大支内侧支，而多裂肌支配神经无交通支，导致术后远期肌肉发生失神经萎缩，表现为术后远期腰背部无力、僵硬。椎旁肌尤其是多裂肌术后远期肌肉强度下降，脊柱的稳定性受到影响，对脊柱起到稳定作用的其他组织，比如腰背肌、小关节亦受到影响，远期导致肌肉、小关节代偿性增生肥大，而且腰背肌呈持续紧张状态，导致腰肌劳损，表现为腰背部疼痛[8]。两组术后末次随访时的Cobb角及椎体压缩率相比无明显差别，说明实验组经皮肌间隙入路与传统手术一样，术后远期能够维持椎体高度、脊柱力线。

综上所述，皮多裂肌间隙入路和传统后正中入路治疗无神经损伤的胸腰椎骨折具有相似的复位效果。经皮肌间隙入路通过其多裂肌与最长肌自然间隙对胸腰椎骨折暴露植钉，避免破坏椎旁肌与椎板的连接，术中牵拉强度小，保护了多裂肌的神经支配及血供，显著降低了术后远期多裂肌的萎缩，并降低了术后腰背痛的发生率，改善了临床疗效，提高了患者生活质量。

[参考文献]

[1] 杨再丰，郑满红，胡军.后正中入路与肌间隙入路治疗脊柱胸腰段骨折的比较研究[J].中国医药指南，2012，10（11）：287-288.

[2] O Lee JK， Jang JW， Kim TW， et al. Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures： is it effective？ Comparative study with open short -segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion[J]. Acta Neurochir， 2013， 155（12）： 2305-2312.

[3] Jung-Kil Lee，Jae-Won Percutaneous short-segment pedicle screw placement without fusion in the treatment of thoracolumbar burst fractures： is it effective？： comparative study with open short-segment pedicle screw fixation with posterolateral fusion [J]. Acta Neurochirurgica，2013（12）：2101-2106.

[4] 李楠，張贵林，田伟，等. 经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[J].中华骨科杂志， 2008， 28（5）： 379-382.

[5] Wood KB， Buttermann G， Phukan R， et al. Operative compared with nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit： a prospective randomized study with follow-up at sixteen to twenty-two years[J]. J Bone Joint Surg Am， 2015， 97（1）：3-9.

[6] Palmisani M， Gasbarrini A， Brodano GB，et al.Minimally invasive percutaneous fixation in the treatment of thoracic and lumbar spine fractures[J].Euro Spine J，2009（18）∶71-74.

[7] Ni WF，Huang YX，Chi YL，et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurological intact thoracolumbar burst fractures[J].J Spinal Disord Tech，2010，23（8）：530-537.

[8] 王洪伟，周跃，李长青，等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的生物力学及临床研究[J].中华骨科杂志，2011（9）： 112-116.

（收稿日期：2016-8-05）