老年肝外伤的诊治体会

贺志成

【摘要】目的 总结老年肝外伤的治疗经验。方法 回顾性病例分析。结果 56例非手术治疗13例全部治愈，手术治疗43例，治愈40例，死亡3例（5.36%）。结论 老年肝外伤要积极救治休克，并存老年疾病的治疗，合并症的处理及术后重要脏器功能的保护，可望提高治愈率。

【关键词】老年；肝损伤；治疗

【中图分类号】R657.3+2

【文献标识码】A

【文章编号】1814-8824(2009)-03-0054-02

肝外伤是常见的腹部创伤之一，是一种严重威胁患者生命的急性损伤。老年患者由于全身重要脏器功能减退，代偿能力差，病情尤为危重。我院1999年9月～2008年8月共收治60岁以上肝外伤病人56例。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例中，男35例，女21例。年龄60～76岁，平均年龄66岁。

1.2 损伤部位及合并伤、并存病 损伤肝右叶41例，肝左叶9例，肝左右叶损伤6例。单纯肝损伤19例，合并其他部位或器官损伤37例，其中合并颅脑损伤5例，肋骨骨折17例，腹膜后血肿3例，胃挫伤6例，小肠破裂6例，小肠系膜撕裂3例，血气胸2例，脾破裂3例，右肾挫伤3例。56例患者中合并原发性高血压11例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性呼吸系统疾病6例。

1.3 肝外伤诊断分级 非手术治疗13例，全部为B超、CT诊断证实。手术治疗43例，术中证实分级。肝外伤分级按照美国创伤外科协会（AAST）制定的6 级分类法［1］如下：Ⅰ级13例（23.2%），Ⅱ级22例（39.3%），Ⅲ级17例（30.4%），Ⅳ级3例（5.4%），Ⅴ级1例（1.8%），Ⅵ没有。

2 治疗方法

2.1 非手术治疗 非手术治疗13例，具体措施如下：①绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏；②应用抗菌素和止血药物；③维持水电解质酸碱平衡；④严密观察腹部体征，充分利用床边B超及CT复查；⑤同时积极治疗老年合并病。

2.2 手术治疗 手术治疗43例，其中肝填塞缝合修补术33例次，清创性不规则肝切除6例次，纱条填塞4例次，肝动脉结扎3例次， 43例均放置肝区引流管2～3根，及时排出外溢胆汁积血渗液和坏死组织，以防止术后感染。本组43例手术后未出现腹腔感染并发症。

3 结果

非手术治疗13例全部治愈。手术治疗43例，治愈40例，死亡3例（5.4%），1例死于术后大面积心肌梗塞，1例死于合并伤颅脑损伤后脑疝，1例死于术后多器官功能衰竭。并发肺部感染5例，心绞痛1例，急性肾功能衰竭2例，切口脂肪液化2例，治疗后治愈。

4 讨论

4.1 诊断 开放性肝外伤，根据受伤部位伤道走向及自觉症状，有无内出血征象等常易诊断，而闭合性肝外伤较前者则远不那么简单。常根据以下线索来诊断：①右上腹、右季肋区或右背部有外伤史，局部有伤痕及肋骨骨折。②肝区疼痛或右肩部放射痛。③有急性内出血征象或有烦躁。面色苍白、四肢湿冷、口渴、脉搏细数、血压下降等休克表现。④伤后右上腹压痛、反跳痛、肌紧张、肝区叩击痛及肝浊音界扩大及移动性浊音阳性。⑤肝脏及腹腔B超、CT等影像学检查。⑥腹腔穿刺对肝损伤诊断有重要价值。必要时可反复穿刺。本组阳性率94.6%。⑦血红蛋白及红细胞计数进行性下降，白细胞升高。

4.2 治疗 肝脏是人体最大的实质性脏器，组织较脆弱且富血管和肝管，因而极易损伤，一旦破裂主要表现为大出血引致休克及胆汁外溢造成腹膜炎和继发感染。所以肝外伤治疗的关键是止血，这就要求诊断及时，合理治疗。老年肝外伤有其自身特点，老年人一般营养状况差，身体的生理机能和抗病能力相应降低，应激反应能力较差，肝损伤出血后病情变化更快，并存内科疾病率高（本组达53.6%），这些特点严重影响对损伤的耐受力。这要求对患者的诊断及治疗更及时、更合理、更充分，治疗方案的选择更果断。

肝外伤的保守治疗已成为一种趋势。文献［2］表明，肝外伤行剖腹探查病例，50%～80%术中已停止出血。本组有11例术中证实肝裂口已停止出血，如无其他腹腔脏器合并伤，均可考虑保守治疗。尤其老年肝外伤患者，由于其自身特点，保守治疗更是治疗的重要手段。本组13例，经严密的保守治疗以及老年疾病的内科治疗均治愈。病例选择合适、处理得当，肝外伤的保守治疗可取得满意的效果。具备下列条件可采用保守治疗：①患者血液动力学稳定；②无其他需要手术处理的腹腔脏器合并伤；③B超、CT等检查证实肝损伤为肝裂伤、肝内血肿、肝包膜下血肿，AAST评级在Ⅲ级以下；④腹腔游离积血不超过500 mL；⑤有良好的监护措施和便利的急诊手术条件。不符合上述条件的患者或肝损伤评级不明确的患者，应及时选择手术治疗，以免延误手术时机。

手术治疗仍是目前肝外伤治疗的最重要手段。手术的目的是止血和切除碎裂坏死的肝组织。须手术治疗的肝外伤常表现失血性休克，因此积极抗休克是急救复苏的首要措施。应做到①尽快建立输血通路；②在输入晶体液的同时，尽快输血；③积极抗休克的同时，尽快手术治疗。肝填塞缝合修补术33例次，我们通常清除失活的肝组织碎片及异物，缝扎已断裂的Glisson分支结构，缝合肝断面，并以带血管大网膜填塞，少用明胶海棉，文献［3］报道：缝合修补加带血管大网膜填塞明显优于缝合修补加明胶海棉。清创性不规则肝切除6例次，对于严重肝外伤，若必须切肝，应作清创性不规则肝切除，过多肝组织切除不仅毫无必要，而且增加手术难度及手术死亡率［4］。本组5例治愈，死亡1例，为术后并发广泛性心肌梗塞死亡。纱条填塞4例次，采用先带血管大网膜填塞被覆创面再填塞碘仿纱条，并腹带加压包扎腹部，术后1～2周逐渐拔出纱条。碘仿纱条与肝创面之间隔了大网膜，在移除纱条时避免破坏肝表面的凝血块、而招致再出血［5］。肝动脉结扎3例，均配合缝合法的止血措施效果较好。肝动脉结扎适用于动脉性大出血，局部修补切除空难或不满意者。老年患者往往脏器功能代偿能力减退，尽可能慎用。4例均顺利拔出碘仿纱条，未再出血，恢复顺利。手术治疗43例均放置肝区引流管2～3根，及时排出外溢胆汁、积血渗液和坏死组织，以防止术后感染。本组43例手术后未出现腹腔感染并发症。

老年肝外伤病情大多危重，病情进展迅速，诊断及治疗应争分夺秒。老年患者常合并内科疾病，主要脏器功能减退，对手术耐受力明显降低，围手术期要重视并存疾病的诊断和治疗。对心功能较差者进行心电图检查及血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅。高血压患者要密切注意血压变化，控制输液速度，减轻疼痛，保持休息，避免出现脑血管意外。糖尿病患者要监测尿糖、血糖，防止酮症酸中毒或低血糖昏迷。本组1例并存高血压、糖尿病术后死于多器官功能衰竭，教训深刻。密切注意腹部体征，有无腹膜炎刺激征，及时发现继发性出血和胆漏的出现。积极抗感染治疗，预防继发感染的出现。本组并发肺部感染5例，经治疗后治愈。

总之，对老年肝外伤患者的治疗要全面而积极。适合非手术治疗的患者，应严密观察，积极治疗，尽可能避免手术，加重患者的再损伤。手术治疗患者，除积极手术外，对并存疾病的治疗要高度重视。

参考文献

1 Moore EE,CogbillTh,Jurkovich GJ,et al.Organ injurg Scaling:Spleen and liver(1994 revision)［J］.J Trauma,1995,38:323.

2 张晓华.严重肝外伤的诊断和处理［J］.中国普通外科杂志，1999，8（7）：243-244.

3 熊寿芝等.外伤性肝破裂的处理方法及其疗效评价（附151例报告）［J］.实用外科杂志，1991，11：358.

4 牛靖志.严重肝外伤的外科治疗［J］.肝胆外科杂志，2000，8（5）：205-206.

5 巢振南.严重肝外伤肝周填压止血的评价［J］. 肝胆外科杂志，1999，7（2）：83-84.