气管导管在直肠癌术后吻合口瘘中的应用体会

翁依华， 林永忠

吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后较常见的早期和严重并发症之一。近年来由于全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)观念的引进并在临床上的实施，双吻合器的应用，以及腹腔镜直肠癌根治性切除术的广泛开展，使得更低位的直肠癌患者的肛门得以保留。但低位直肠癌手术后的吻合口瘘发生率也显著增高。因此，对吻合口瘘的预防和正确处理显得尤为重要。我院2006年6月至2008年11月共对81例低位直肠癌行TME术，其中发生吻合口瘘9例，占11.1%。我们用气管导管替代肛管用于吻合口瘘的治疗中，获得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共9例，男7例，女2例；年龄55～82岁，平均64岁。原发肿瘤下缘距齿状线<5 cm者6例，5～10 cm者3例。组织学分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。Dukes病理分期：A期1例，B期5例，C期3例。其中3例轻到中度贫血，6例高血压，2例糖尿病，2例低蛋白血症。均施行了TME的直肠癌前切除术，均用吻合器吻合，其中使用双吻合器者9例。手术后常规关闭腹膜切缘，重建盆隔，并将吻合口置于盆隔远端。在骶前吻合口的附近放置引流管1根，按盆腔→腹膜外→腹壁→腹外途径，即引流管经腹膜外走行。早期瘘(术后3～5天)1例，中期瘘(术后6～9天)6例，晚期瘘(术后10～14天)2例。瘘口直径0.4～1.0(0.6±0.3)cm。早期均有发热、肛门坠胀感、排便次数增多甚至黏液血便等临床症状。

1.2 治疗方法

1.2.1 放置肛管转流管 采用直径7～8.5 cm带气囊气管导管。首先肛检了解吻合口距肛门的距离，以此制定裁剪气管导管的预留长度，使气管导管气囊刚好超过吻合口，肛门外气管导管预留3 cm。裁剪时沿气管导管管壁上气囊导管裁剪至预留长度。注意保持气囊的完好，避免损伤而造成漏气。气囊内注入气体约15 mL，使气囊直径达24 mm左右，正好镶嵌于吻合口上方，达到简易的人工肠内容物转流目的。外接气管导管外接口并用布带捆绑固定于腰部。待拔除骶前引流管，患者无发热、肛门坠胀感，B超检查示无肛周脓肿，血常规正常，肛检吻合口完全愈合后，拔除气管导管。

1.2.2 保持骶前引流管引流通畅 9例均将骶前引流管接负压吸引。为避免感染扩散，没有进行骶前引流管冲洗。10天后待引流液量在5 mL以下，无粪样物引出和气体溢出，无发热、肛门坠胀感、排便次数增多等症状，血白细胞计数及中性粒细胞百分比正常时，再逐渐退出引流管，利于吻合口的愈合。吻合口瘘的愈合期一般为2周。

1.2.3 抗感染和支持治疗 早期给予少量少渣饮食(如要素饮食：安素1 000～1 800 kcal/d)。如有发热、血象高，应做细菌培养加药物敏感试验，根据药敏试验选择有效抗生素。输白蛋白、血浆、脂肪乳、氨基酸等支持治疗。

2 结果

9例患者经上述治疗1周后，发热、肛门坠胀感、排便次数增多症状均明显缓解，导管内粪便性状为细条形黄色软便，粪便量约30～50 g/d。肛管转流管一次性持续保留时间最长14天，最短5天，平均8.8天。气管导管堵塞1人次。完全阻断并转流肠内容物6例，有效阻断和转流肠内容物3例。吻合口瘘发生至瘘口愈合时间平均为10天，根据我院2000—2005年统计，直肠癌术后1 cm以下吻合口瘘经留置肛管保守治疗者有18例，吻合口瘘的愈合时间10～21天，平均为14天，相比之下带气囊气管导管替代传统肛管可缩短瘘口愈合时间。9例均无吻合口扩大和吻合口狭窄等并发症发生。患者出院时无发热、肛门坠胀感，排便次数无增多，粪便性状正常。B超检查结果：均无肛周脓肿、远处脓肿，血常规正常，肛检吻合口完全愈合。

3 讨论

直肠癌TME术后吻合口瘘的发生率为3.3%～10%[1]。低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的发生原因很多，在直肠癌低位和超低位保肛术后吻合口瘘影响因素中，术前胃肠道准备、Dukes分期、吻合口加固、吻合口距肛缘的距离、盆底出血及术后早期腹泻等是吻合口瘘的危险因素。其中吻合口距肛缘的距离和早期腹泻是导致直肠癌低位和超低位保肛术后吻合口瘘发生的强影响因素。双吻合器技术的应用使更低位的直肠癌的保肛成为可能，但是这增加了吻合口瘘的发生率[2]。

李德川等[3]报道吻合口瘘多发生于术后1周，与本组报道相似。吻合口瘘一旦发生应及时处理，首选保守治疗，因为再次手术不仅创伤大，费用高，而且患者还将遭受难以接受的肠造瘘术。保守治疗包括置肛管转流、骶前引流管的充分引流、抗感染和全身支持治疗。

Montemurro等[4]报道吻合术后直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容物积聚可影响吻合口愈合。肠腔内容物的存在以及肠壁水肿也是导致吻合口瘘的主要原因，尽量排空残留在吻合口近端肠管的粪便并消除近端肠管的水肿，为瘘口周围肉芽组织生长和填塞创造良好的条件，成为留置肛管转流的理论基础。但留置肛管转流粪便存在着扩大瘘口、延迟愈合的风险。我们认为其原因在于传统肛管内径小，易被压瘪而造成堵塞，不能完全阻断并转流肠内容物，转流不彻底，直肠腔内压力升高影响吻合口愈合。同时，肛管在肠内反复移位、脱出，引起损伤而导致吻合口扩大。我们采用气管导管替代传统肛管用于直肠癌术后吻合口瘘患者的粪便转流，具有如下优点：(1)气管导管质地偏硬，不易被压瘪，管内径较大，导管不易被肠内容物堵塞，能达到持续阻断并转流肠内容物的目的，减轻吻合口压力。(2)气管导管气囊镶嵌于吻合口之上，较传统肛管更能有效阻断肠内容物对吻合口的影响，且可早期进食少量少渣饮食，使静脉营养支持时间缩短。(3)气管导管气囊镶嵌于吻合口，使之不易脱出，且表面光滑，尖端圆钝，减少了因导管移位和损伤导致的吻合口扩大和延迟愈合的风险。(4)气管导管通过外接口易固定，便于患者活动，有助于术后恢复。更有效地缩短瘘口愈合时间，缩短支持治疗时间，减少吻合口扩大机会，且更方便、安全。

裁剪气管导管时应注意：(1)裁剪前先肛诊了解吻合口距肛门的距离，根据吻合口距肛门的距离制定裁剪的预留长度。肛门外预留长度过长易使导管在肠腔内来回移动，同时不便于患者下床活动。(2)注意保证管壁上气囊导管的完好，避免因气囊漏气导致导管的脱出。

气囊内注入气体约15 mL即可，过多将压迫肠管和吻合口，影响肠管血运，过少则气管导管容易脱出。可通过气囊导管外接小气囊间接观察，及时补充气囊内气体，达到简易的人工肠内容物转流。当粪便太干燥时可导致导管堵塞发生。

以往认为吻合口瘘一旦出现应及时禁食，减少肠道分泌物，同时进行肠外营养。我们认为，对于吻合口部位很低或在腹腔内无吻合口者，可以在术后早期实施肠内营养，改善患者的营养状况，促进组织的修复。同时建议服用适量的收敛剂，促进大便早日成形，减少瘘口的渗出，便于瘘口周围组织生长和填塞。

[1] 丘辉忠,林国乐,吴斌，等.直肠癌全直肠系膜切除的若干问题(附75例报告)[J].中国实用外科杂志，2003，23(6):348-349.

[2] 赵广法，师英强，莫善兢. 直肠全系膜切除术后吻口漏的危险因素分析和对策[J].肿瘤,2004,24(6):595-597.

[3] 李德川，冯海洋，刘 勇，等.肠瘘外科治疗方法探讨(附34例报告)[J].中国实用外科杂志，2001，21(11):670-671.

[4] Montemurro S，Caliandro C，Ruggeri E，et al.Endoluminal pressure:risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma.Preliminary results[J].Chir Ital，2001，53(4):529-536.